2017 年 8 月 16 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」武汉站于武汉同济医院成功召开。来访医生观摩学习了武汉同济医院的查房和手术过程，并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。
病例 1：高龄女性不稳定型心绞痛合并房颤反复发作心绞痛一例
分享者：山西省心血管病医院 王伟
患者女，79 岁，主诉「发作性胸憋 30 余年，加重 5 天」入院。
现病史： 30 余年前开始出现发作性胸憋，向后背部及左肩臂部放散，有时伴气短、少量出汗、乏力，不伴心悸、反酸、烧心、头晕、眼黑等，多于走路快、干家务及情绪激动时发作，每次持续 3-5 分钟至 10 余分钟不等，含服「速效救心丸」可缓解。曾多次就诊于太原市铁路医院，考虑「冠心病」，曾建议行冠脉造影，患者拒绝，予以对症治疗后好转，院外规律服用「阿司匹林 100 mg/日、比索洛儿 2.5 mg/日、消心痛 10 mg 3 次/日、辛伐他汀 40 mg/日」治疗，上述症状间断发作，性质同前。
2016 年 12 月 16 日凌晨 3 点左右睡眠时突然胸憋，向后背部及左肩臂部放散，伴气短、少量出汗、乏力，自行口服「消心痛」后逐渐缓解，持续约 20 分钟左右，未就诊，近 5 天上述症状间断发作，每次持续 20 分钟缓解，为求进一步诊疗来我院，收入院。自发病以来，患者精神可，食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。
既往史：高血压病史 30 余年，最高血压 180/110 mmHg，曾经服用「复方利血平」治疗，近两年服用「左旋氯地平」2.5 mg/日，血压控制在 160/80 mmHg 左右。2 型糖尿病史 10 年，皮下注射胰岛素治疗，血糖空腹在 8 mmol/L，餐后在 10Lmmol/L；
个人史：吸烟 50 年，平均 20 支/日。
入院 心电图如下：
体格检查：T 36.3℃，P 64 次/分，R 18 次/分，BP 150/70 mmHg。神志清楚，正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动，双肺呼吸音及摩擦音。心界叩诊不大，心率 64 次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。
入院诊断：冠心病-急性冠脉综合征；高血压病 3 级（极高危）；2 型糖尿病。
辅助检查：
超声心动图提示 LA 37 mm，LV 44 mm，EF 58%，左室后壁运动减弱，舒张功能减低。
腹部超声提示脂肪肝、胆囊结石，胰、脾、双肾未见异常，门静脉系统未见异常。
颈动脉超声提示双侧颈总动脉内膜不光整，斑块形成。
心绞痛发作时 心电图如下：
2017-1-7，房颤，心室率 62 次/分
2017-1-10，心率 70 次/分
冠脉造影左主干未见有意义狭窄；前降支开口 50% 狭窄，近段管壁钙化狭窄约 85%，中段狭窄约 80%；第二对角支中段狭窄约 90%；回旋支近段狭窄约 90%，中段 100% 闭塞。右冠脉近段狭窄约 95%，远段狭窄约 30%。冠脉分布呈右优势型。侧枝循环形成：左—左，左—右。
患者无法耐受双抗，双抗期间身上多处大面积瘀斑，出血风险很高。GRACE 评分 117.7 分，入院后 6 月内死亡率 7%。CRUSADE 出血评分 43 分，为出血高危人群，出血概率 11.9%，预后差。考虑患者为高龄三支病变合并 2 型糖尿病，建议首选 CABG。但外科拒绝，家属亦不同意。故采用药物保守治疗。
治疗方案：
1. 抗栓：充分权衡血栓与出血的风险，急性期应用常规阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素抗栓；中长期应用阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓 3 月；后华法林+氯吡格雷或者阿司匹林加胃粘膜保护（PPI 等）至少 12 月。
2. 他汀强化调脂：阿托伐他汀 20 mg。
3. 降压：厄贝沙坦 150 mg 1 次/日。
4. 抗心肌缺血：单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60 mg qd，尼可地尔 5 mg tid。
5. 心率管理：比索洛尔 2.5 mg QD，患者住院期间心绞痛发作频繁，后加量至 5 mg QD，心率降至 53 次/分左右。
出院诊断：冠心病-不稳定型心绞痛（高危）；高血压病 3 级（极高危）；混合性高脂血症；2 型糖尿病。
随访 5 月，患者状态良好，偶有心绞痛发作。含服硝酸甘油片可以缓解。无出血及卒中等 MACE 事件。
专家点评：
不稳定型心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死的区别不在于心电图或症状持续时间，仅在于是否有肌钙蛋白的水平的升高，从这个意义上来说，该患者或许应诊断为非 ST 段抬高心肌梗死。
该患者的药物治疗方案已经很标准，并使患者的病情得到了相对稳定，但考虑到其冠脉病变情况，行介入治疗可能是更好的选择，尤其是对右冠脉近段约 95% 的狭窄。这样的狭窄随时可能完全闭塞导致严重后果，介入开通之可能会使患者的心绞痛得到明显改善。考虑介入时不必过于纠结出血风险，因为患者在保守治疗的情况下也在应用阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓而无出血事件。
该患者高龄，且合并高血压、糖尿病，不建议选择外科搭桥手术。
病例 2：致心律失常型右室心肌病一例
分享者：宁夏回族自治区人民医院心内科 孙荣亮
患者男，61 岁，为退休矿业技术人员，主诉「突发头晕、黒朦伴乏力、大汗 3 小时」于 2017 年 6 月 18 日入院。
现病史：患者三小时前晨练时突然出现头晕伴乏力、大汗，感视物模糊、一过性黒朦，有恶心、呕吐，呕吐物为内容物，无胸闷、气短，无胸痛，无意识丧失。当时患者未重视，仍然步行至超市购物时感头晕、乏力加重伴大汗，感四肢冰冷伴视物模糊。邻居发现后打 120 送至我院急诊科，急诊科做心电图示：宽 QRS 心动过速 室率 202 次/分，BP：85/50 mmHg。
给予三次 150 J 电复律转窦律后不到一分钟又恢复宽 QRS 心动过速 室率 200 次/分。给予胺碘酮 150 mg 静脉注射，并 1 mg/分钟持续泵入。当时血气分析血钾 2.9 mmol/L, 停止电复律给予升血压、补钾、门冬氨酸钾镁等治疗后收住我科。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。于 2 月前饮自酿葡萄酒（自感当时葡萄酒变质）出现「多器官功能衰竭」收住其他医院，给予血液透析治疗病情恢复出院。入院前一天饮白酒 2～3 两。无手术、外伤史。无药物、食物过敏史。无传染病史。无输血史。
个人史：无吸烟史，有饮酒史 20 年，每日 2-3 两 ，白酒或自酿葡萄酒。
婚育及家族史：25 岁结婚，生 1 女，女儿及妻子身体健康。患者大伯于 30 岁猝死（具体不详）。其母亲健在，其父亲死于车祸，余无殊。
体格检查：T 36.5℃ P 190 次/分 R 23 次/分 BP 85/50 mmHg SpO2 96（5L/min）S。全身皮肤黏膜轻度发绀、皮肤稍湿冷，双肺呼吸音粗未闻及干湿性啰音，心界不大、心率 190 次/分、律齐、无杂音。
辅助检查：
血常规：WBC 8.31x109 /L，N 6.51x109 /L，PLT 167x109 /L。
生化：Cr 110 mmol/L，UA 529 μmo/L，K 3.14 mmol/L，Cl 97 mmol/L，CHO:5.63 mmol/L，T 1.78 mmol/L，HDL-C 1.13 mmol/L，LDL-C 3.38 mmol/L，BNP 501 pg/mL，TNT 0.642 ng/mL，HCY:18.7umo/L。
甲状腺功能：正常。
巨细胞、风疹、单纯疱疹病毒抗体阴性。
血气：PH 7.44 PCO2 36 mmHg，PO2 98 mmHg。
凝血-D2 聚体：0.386 μg/mL（0.243 μg/mL )。
入院 心电图如下：
电复律后：
但很快又心律失常。
超声心动图显示：室壁节段性运动异常，左心室舒张功能减退，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。
初步诊断：急性爆发性病毒性心肌炎；急性非 ST 段抬高型心肌梗死；心肌病；甲醇中毒。
治疗：吸氧、心电监护、无创呼吸机通气；静脉补钾、门冬氨酸钾镁静脉滴注；去甲肾上腺素升血压 90/60 mmHg；胺碘酮 1 mg/分钟泵入；曾间断给予利多卡因 100 mg 静脉注射无效果；艾司洛儿 0.05 mg/分钟泵入。
患者持续心律失常，给予 75 mg 普罗帕酮静脉注射 10 分钟 5 分钟后又重复一次。约半小时后患者转复窦律，心电图如下：
撤除抗心律失常药物。
心脏核磁检查结果如下：
第二天心电图如下：
修正诊断为致心律失常型右室心肌病。
调整治疗方案为：富马酸比索洛尔 2.5 mg 每日一次，胺碘酮 0.2 mg 每日一次，螺内酯 20 mg 每日一次，托拉塞米 10 mg 每日一次，枸橼酸钾 1.46 g 每日两次，门冬氨酸钾镁 2 片 每日三次。
专家点评：
致心律失常型右室心肌病总体发病率不高，该患者的诊断也走了一些弯路。该患者心电图长时间的 T 波倒置提示其有心肌器质性病变，此类患者如有电解质紊乱（如低钾）等情况很容易发生心律失常。心脏核磁检查结果有待更专业的解读。可考虑对该患者行心肌活检和致心律失常型心肌病的基因检测，以明确诊断。还建议行冠脉造影，确定是否合并冠心病。
对于有心肌病变的患者，使用普罗帕酮是有一定风险的。胺碘酮是最常用和安全的抗心律失常药物。另外，为做好二级预防，可考虑为该患者植入心脏复律除颤器（ICD）。
病例 3：冠心病缺血性心肌病合并室性心律失常一例
分享者：同济医院 秦瑾
患者男，68 岁，主诉「间断胸闷、胸痛 10 余年，加重伴喘气 1 周」于 2017.06.18 入院。
现病史：患者 10 余年前无明显诱因突发心前区疼痛，呈压榨样，伴胸闷、大汗，无明显心悸、气短症状，亦无放射痛，就诊于当地医院，考虑急性心肌梗死，行冠脉造影检查提示多支病变（具体不详），建议其行冠脉搭桥术，但患者本人拒绝。出院后口服药物（波立维 75 mg QD，倍他乐克 6.25 mg BID，地高辛 0.125 mg QD，万爽力 20 mg TID），上述症状仍间断发作，每次发作的性状与前类似，渐出现活动后喘气，运动耐力明显下降。1 周前，患者无明显诱因再发胸闷胸痛，伴喘气，症状持续不缓解。就诊于当地医院，行心脏彩超，提示「左心扩大（LV 67 mm），左室节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能明显减低（EF 25%），心包腔少量积液」。予以利尿、扩管、强心等治疗，症状改善不明显，为求进一步诊疗，遂来我院。门诊以「冠心病」收入我科。起病以来，患者神清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显变化，体力下降。
既往史：COPD 病史（未正规诊疗）。否认高血压病、糖尿病病史。否认吸烟、饮酒史。
体格检查：T 36.5 ℃，P 68 bpm，R 20 次/分，BP 102/65 mmHg。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结不大。颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少许湿性啰音。HR 68 bpm，心界向左下扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，双肾区无叩痛，神经系统检查未见阳性体征。
辅助检查：
血常规: WBC 5.19×109/L，N 3.57×109/L，RBC 3.99×1012/L，HB 138 g/L，PLT 144×109/L。
肝功能：ALT 61 U/L，AST 48 U/L，TP 67.9 g/L，Alb 39.3 g/L。
电解质：钾 4.51 mmol/L, 钠 140.2 mmol/L，氯 105.2 mmol/L，钙 2.20 mmol/L。
肾功能：肌酐 81 μmol/L，尿酸 343 μmol/L，eGFR 85.6 mL/min/1.73m2。
血糖：4.52 mmol/L。
血脂全套：总胆固醇 3.86 mmol/L, 甘油三酯 0.99 mmol/L，高密度脂蛋白 0.92 mmol/L，低密度脂蛋白 2.64 mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间 14.4s，凝血酶原活动度 83%，INR 1.11，纤维蛋白原 3.21 g/L，活化部分凝血活酶时间 45.1s，凝血酶时间 16.5s，D-D 二聚体 0.90 μg/mL。
NT-proBNP：5554 pg/mL。
肌钙蛋白：463.9 pg/mL。
6.18 心电图如下：
6.18 床旁 超声心动图结果如下：
诊断：冠心病、缺血性心肌病、心功能 2～3 级；慢性阻塞性肺疾病；陈旧性脑梗塞。
6.18 给予临床处理如下：
4 月 18 日晚 心电监护示宽 QRS 心动过速（如下），行体表心电图，转入 CCU。
4.18 晚给予处理如下：
6.19 处理如下：
6.23 行 冠脉造影，显示：左主干开口狭窄 30%；左前降支近段闭塞，远段侧支供血；
左回旋支近中段狭窄 90%；右冠近段狭窄 80%，中段狭窄 99%，锐缘支开口狭窄 95%，后侧支未显影。
心脏大血管外科会诊认为：患者心脏明显增大，EF 值低，目前不宜行冠脉搭桥术，可考虑心脏移植。目前患者反复出现室性心律失常，考虑与心肌缺血相关，故需尽早行血运重建。
6.23 行 PCI，于右冠远段至近段先后置入 2.75*36 mm，3.0*28 mm 和 3.5*24 mm 药物支架。6 月 30 日行第二次 PCI，于回旋支近中段置入 2.75*28 mm 药物支架于前降支中段至近段先后置入 2.5*36 mm，2.75*36 mm 和 3.0*14 mm 药物支架。
术后用药如下：
出院前复查超声心动图，结果如下：
入院时和出院时长程心电图对比如下：
入院
出院
专家点评：
该患者右冠状动脉及左冠回旋支的病变都很严重，且有缺血性心肌病，但介入开通血管后心功能有所恢复，心律失常也得到了改善。这说明对于缺血性心肌病患者，具备血运重建条件的，应行完全血运重建。该病例也体现了侧支循环的重要性，其维持了部分心肌细胞的存活，并在血运重建后恢复了功能。
心律失常不是简单的传导性，心外膜、心肌到心内膜的结构改变都可能是诱因。该患者的心律失常主要与心肌缺血有关，因此改善了心肌缺血和心功能，心律失常也自然得到改善。
有研究表明，尼可地尔不仅具有改善微循环、抗心肌缺血的作用，还能直接改善心律失常和心力衰竭。该病例中尼可地尔的应用起到了良好的效果。
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