中华医学会第十九次全国心血管年会于 2017 年 9 月 14～17 日在山西国际会议中心/湖滨国际大酒店举行。本次大会邀请到 ACC、AHA 和 ESC 著名专家及多位国内著名专家、学者就心血管病相关领域的最新进展做了专题学术报告和介绍。其中中国工程院院士张运教授带来了题为「冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识」的精彩演讲。
冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
流行病学特征
研究显示具有心肌缺血症状但冠造显示非阻塞性病变的患者中，CMVD 的发生率高达 45%-60%。
2012 年欧洲 1123 例稳定型心绞痛患者的 7.5 年随访研究显示：入院时 1/3 的男性和 2/3 的女性冠造未发现阻塞性冠脉疾病，但这些患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群，推测 CMVD 可能是导致不良预后的重要原因。
CMVD 的病理生理学
CMVD 的病理生理学包括冠脉微血管结构和功能异常两部分：
1、冠脉微血管的结构异常：肥厚型心肌病和高血压病所致小动脉中膜肥厚。
2、冠脉微血管功能异常：内皮依赖性血管舒张异常；内皮非依赖性血管舒张异常；微血管缩窄；微血管栓塞；血管外机制。
评价冠脉微血管功能的血管活性药物
内皮非依赖型血管扩张剂作用于血管平滑肌细胞，主要有腺苷和双嘧达莫两类。腺苷静脉注射剂量 140ug/Kg/min，冠脉内注射剂量 2-16 ug/kg/min，注射时间为 1.5-6 分钟。双嘧达莫通过抑制腺苷降解而发挥作用，静脉剂量为 0.56-0.84 mg/kg。应用腺苷或双嘧达莫后 CRF＜2.5 提示冠脉血管舒张功能异常，临床上推荐 CRF＜2.0 作为判断微血管功能障碍的临界值。
内皮非依赖型血管扩张剂主要用于血管内皮细胞，药物为乙酰胆碱。乙酰胆碱具有双重性：血管内皮功能正常时，乙酰胆碱扩血管作用占主导地位；但如果出现内皮功能异常时，乙酰胆碱缩血管作用占优势，导致血管痉挛。
评价冠脉微血管功能的无创性技术
无创性技术包括以下四类：
1. 经胸多普勒超声（TTDE）测量 LAD 远端 CFR；
2. 单光子发射断层扫描（SPECT）检测 CMVD 所致的节段性灌注异常；
3. 正电子发射断层扫面（PET）测量 MBF 和 CFR；
4. 心脏磁共振（CMR）测量 MBF 和 CFR，检出 MVO。
评价冠脉微血管功能的创伤性技术
有创性技术有选择性冠脉造影、温度稀释法、冠脉动脉内多普勒血流导丝三种。使用最多的技术为微血管阻力指数（IMR）和 CFR。
选择性冠脉造影：TIMI 血流分级、TIMI 血流记帧法、TIMI 心肌显影分级、心肌显影密度分级、TIMI 心肌灌注帧数（我国学者提出）；
温度稀释法：测量 CRF 和 CBF、测量微血管阻力指数（IMR）；
冠脉动脉内多普勒血流导丝：测量 CFR、合用压力导丝测量冠脉微血管阻力。
合并阻塞性冠脉疾病的 CMVD
在阻塞性冠脉病变所导致稳定型心绞痛的患者，如心绞痛发作时间较长、发作程度较重、诱发心绞痛的体力活动阈值变异较大且舍下含服硝酸甘油无效，应考虑到合并 CMVD 的可能性；
在冠脉介入治疗解除狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的 CRF＜2.0 或冠脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠脉无痉挛但出现典型心绞痛或缺血型 ST-T 改变，科诊断合并阻塞性冠脉病变的 CMVD；
在接受直接或择期 PCI 术后的患者，如 TIMI 血流分级＜3 级和/或 TMPG＜3 级，应考虑 CMVO 的可能性；
PCI 术后出院前 SPECT 显示心肌局部无灌注区或 MRI 显示心肌灌注缺损或延迟显像增强，可诊断为 CMVO。
原发性微血管心绞痛的治疗
对于原发性稳定性冠脉维微血管疾病的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后选用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、依法布雷定、雷诺嗪和 ACEI 控制心绞痛症状；对于原发性不稳定性冠脉维微血管疾病的治疗，可选用米贝拉地尔和法舒地尔治疗；仍需要开展大样本、随机、双盲、以心血管事件为观察终点的临床研究，以明确原发性冠状动脉微血管疾病的最佳治疗方法。
直接 PCI 治疗的 STEMI 患者治疗
直接 PCI 治疗的 STEMI 患者，如冠脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少复流发生；术前或术中应用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、通心络等药物可降低 CMVD 的发生率；可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注；此外，应开展随机临床研究进一步检验上述疗法对于直接 PCI 术后患者长期预后的影响。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识虽然比较粗略，希望能够加深我国临床医师对冠状动脉微血管疾病的认识，为将来进行更深入的基础和临床研究起到引领和推动作用。
