近年来，心脏瓣膜病的诊疗模式取得了里程碑式的进展，经导管极微创主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）的时代已经到来，最新指南已推荐 TAVR 可应用于外科手术禁忌（I, A）、高危（I, A）以及中危（IIa, B-R）的症状性主动脉瓣狭窄患者。但是，TAVR 技术虽在全球范围内蓬勃发展，器械也不断改进和更新，人工瓣膜产品已发展到第二代、第三代，然，临床实际仍有许多问题没有解决。
比如，在操作中过程中，我观察到，接受 TAVR 手术的患者二叶瓣畸形比例高、钙化重，这与西方人群明显不同。按照西方报道的常规经验，这些患者 TAVR 手术的成功率相对较低，而并发症相对较高，这一问题的顺利解决对于我国的主动脉瓣狭窄患者具有重要的意义。
但，如何解决这一难题？
带着问题，每一台 TAVR 手术我都仔细记录手术细节，并反复琢磨，最终发现瓣膜尺寸的选择是关键，对于二叶瓣、钙化重的患者，传统基于瓣环而选择的瓣膜往往偏大，所以会导致瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题。
那么，我们又凭什么来选择大小合适的瓣膜？
我发现二叶瓣尤其是伴有严重钙化的患者，在瓣膜植入前球囊预扩张时有明显的「腰征」，这说明瓣膜植入后真正主要受力的部位在瓣上，而非既往传统认为的瓣环，因此对于此类患者评估瓣上结构的作用对于瓣膜的尺寸选择至关重要。而球囊扩张时的「腰征」恰恰是一种客观的方法，避免主观地找个平面画个圈的臆测。
基于此，我做了实践的尝试：通过顺序球囊扩张的方法，评估瓣上结构，指导瓣膜的尺寸选择，在数十位二叶瓣、钙化重的患者采用该方法，发现约 90% 左右的患者较常规选择小一号或小二号的瓣膜，手术成功率 100%，无 1 例中重度瓣周漏发生，仅 1 例出现一过性脑卒中表现，无其他严重并发症。
上述结果是可喜的，被称为是「杭州经验」。但这只是我们迈出的一小步。如何能广泛地推广、应用？我今后拟开展随机对照研究，进一步证实该方法的安全性和有效性。
以上是我近年来对 TAVR 手术的一点思索。在这过程中，我也再次深刻地体会到，所谓形而上的「创新」，无非就是形而下地「解决实际问题」，解决的问题越大，创新层次越高；解决问题越彻底，创新也就越彻底。甚至创新本身也是有迹可循的。
问题是最好的导师。我始终觉得，医学是创新的乐土，因为这是一门复杂的、充满不确定的学科，丰富的临床问题蕴藏着巨大的创新机遇。对于这些问题，要善于发现它、面对它、克服它、解决它，这也是一名合格的临床医生自我修养的必经之路。
团结一切可以团结的力量。面对疾病，单打独斗往往犹如蚍蜉撼树；众志成城方是解决之道。TAVR 技术的全球发展，介入医生、影像专家，以及材料专家、工程专家，乃至投资专家等等，每一个人都不可或缺。重大的创新往往就是一种合力。
灵感可以靠直觉，求证必须遵「套路」。创新需要突破，有时确实需要一些超越常规的勇气和见识。但在实现的过程中，把临床问题变成临床课题，把分散的数据，变成「会说话」的经验、论文、成果，必须要通过严谨的科学设计。如前所述，我们在 TAVR 手术的「杭州经验」要加以进一步地推广，还须通过随机对照研究。事实证明，临床医学的很多重要突破，几乎都来源于对实践的科学总结。这也是目前我们的临床医生创新最需培训和强化的能力之一。
问题导向，持之以恒。针对国人瓣膜病变特点，我们进行术式的创新，直到有所突破，是基于对一个又一个实际问题的解决，并非一蹴而就。医学的问题，常常就是这样环环相扣。只有咬定一个方向不放松，坚持不懈地努力，才能取得真正意义上的突破创新。
创新驱动发展。习总书记说，不能总是用别人的昨天来装扮自己的明天。在学科发展的路上，我们的明天，可以自己装扮，而且必须要自己装扮。
王建安. 创新：源于临床回归临床 [J]. 中华心血管病杂志,2017,45( 6 ): 457-457. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.06.001
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