随着人口的老龄化，瓣膜性心脏病的发病率明显增加。以主动脉瓣狭窄为例，50～59 岁患病率为 0.2%,59～69 岁为 1.3% ,69～79 岁为 3. 9%,79～89 岁为 9.8%。传统的治疗方法包括药物保守治疗和外科换瓣手术治疗。药物治疗对预后改善帮助甚微，外科换瓣手术虽可明显改善患者预后，但很多高龄、有开胸病史、心肺功能严重低下的患者外科手术风险高，甚至失去了手术机会。在此背景下，经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR）是近年来心脏瓣膜病诊治领域里程碑式的进展。本文将阐述目前 TAVR 的现状及进展。
一、TAVR 概况
TAVR 与传统的外科手术不同，通过外周血管入路（主要是股动脉）将经过折叠的带有人工瓣膜的支架系统，送到达主动脉根部逐步释放替代原有病变的主动脉瓣发挥功能，具有具有无需开胸、不需体外循环和心脏停跳、创伤小、术后恢复快等优点。
自 2002 年法国 Alain Cribier 医生开展首例 TAVR 以来，TAVR 技术在全球蓬勃开展，呈线性增长趋势，目前共有 65 个国家开展 TAVR 技术，累计超过 30 万例，估计在 2025 年市场份额与冠脉介入相当。我国自 2010 年葛均波院士开展首例 TAVR 以来，已有 25 个中心尝试开展，累计开展约 900 例（经股动脉途径 750 例左右），应用的瓣膜类型包括进口瓣膜：CoreValve（美敦力公司）、Lotus（波士顿科学公司）和 Edwards Sapien XT（爱德华公司），国产瓣膜：VENUS A（杭州启明医疗，已完成临床试验）、VitaFlow（上海微创公司，即将完成临床试验）和 J Valve（苏州杰成公司，已完成临床试验）。浙江大学医学院附属第二医院在国内首批开展 TAVR，截至目前已完成近 250 例，约占国内的 1/3，瓣膜包括 CoreValve、Lotus、Venus A、VitaFlow 和 J-Valve，手术途径包括经股动脉、锁骨下动脉、升主动脉、颈动脉途径和经心尖途径。
二、瓣膜类型和手术入路
瓣膜类型主要包括自膨胀、球囊膨胀和机械膨胀式瓣膜等。自膨胀式瓣膜以美敦力公司的 CoreValve 为代表，经历了 CoreValve、Evolut R 的发展，现在进入到 Evolut Pro，从第一代产品到可回收和重新定位、并不断改进，循证学依据以 CoreValve US Pivotal 和 SURTAVI 为代表，证实其在外科手术禁忌、高危和低危中的安全性和有效性。我国自主研发的自膨胀瓣膜 VENUS A（杭州启明）已获得 CFDA 的批准，VitaFlow（上海微创）临床研究已接近尾声，初步的结果提示国产瓣膜并不亚于国外的产品。Edwards-Sapien 瓣膜为球囊膨胀式瓣膜的经典代表，经历了 Sapien、Sapien XT 和 Sapien3 的改进，输送系统不断缩小、性能持续改进，PARTNER 系列研究奠定了 TAVR 里程碑式的地位。机械膨胀式 Lotus 瓣膜（波科公司）的释放机制与前两种瓣膜截然不用，可回收和重新定位，并带有密封的裙边，可显著降低瓣周漏的发生率，REPRISE 系列研究为其临床应用提供了证据。
在手术入路上，根据人工瓣膜植入时输送系统的前进方向，可将 TAVR 手术分为顺行路径和逆行路径两种。顺行路径包括经股静脉房间隔穿刺途径和经心尖途径，逆行路径包括：经股动脉、髂动脉、锁骨下动脉/腋动脉、升主动脉、颈动脉以及下腔静脉穿刺到腹主动脉途径等。股动脉入路是最常用、创伤最小的 TAVR 入路，相比较经心尖和升主动脉入路，研究的结果也略胜一筹。当股动脉直径过小，或存在严重粥样硬化以及严重钙化、扭曲等情况下，经锁骨下动脉和经颈动脉在手术的成功率、死亡率、脑卒中等发生率与股动脉途径相当，是首选的替代方案。
三、目前指南推荐及适应证拓展
2012 年欧洲和 2014 年美国指南的 TAVR 适应证：外科手术禁忌、预期寿命超过 1 年、症状性钙化性重度主动脉瓣狭窄（I，B）；外科手术高危、预期寿命超过 1 年、症状性钙化性重度主动脉瓣狭窄（IIa，B）。心脏瓣膜病的指南更新速度非常快，2017 年 ACC 和 ESC 会议上分别出了指南的更新版，在原来指南对外科手术禁忌和高危患者进行 TAVR 手术推荐的基础上，对外科中危的患者也进行了推荐。
随着证据的不断积累，TAVR 的适应证逐步扩大。虽然在指南层面仍未做具体的推荐，但在临床试验和真实世界的研究中 TAVR 应用的面更广，代表了未来的发展方向。
外科手术低危患者：NOTION 研究针对外科手术低危患者中进行 TAVR 及外科换瓣手术的随机对照研究，随访 2 年的全因死亡率无明显差异，但仍需更长时间的随访。PARTNER 3（球囊扩张式瓣膜）和 US Evolut LR（自膨胀式瓣膜）的随机对照试验正在入组中，我们拭目以待。
二叶式主动脉瓣畸形：二叶式主动脉瓣畸形因瓣叶钙化严重而不均匀、瓣叶大小不对称、合并有升主动脉疾病等，可能导致置入的瓣膜移位、瓣周漏、冠状动脉堵塞、瓣环破裂、主动脉夹层等的发生，长期被视为 TAVR 治疗的相对禁忌症。临床实际尤其是在我国 TAVR 手术中二叶瓣比例可高达 50%，国外和本中心的初步研究表明 TAVR 治疗的安全性和有效性。瓣膜尺寸选择是二叶瓣患者 TAVR 治疗的关键问题之一，王建安教授在国内率先提出基于瓣上结构的尺寸选择策略，在 CT 测量虚拟瓣环的基础上，进行球囊实时测量（balloon sizing），通常选择小一号或小两号瓣膜，并进行适度高位植入，可使 TAVR 技术成功、安全地应用于二叶瓣患者。
单纯性主动脉瓣反流：由于单纯主动脉瓣反流患者无钙化，固定困难，瓣膜植入过程中易移位，虽然并未明确推荐，但临床实践中采用 CoreValve、Edwards Sapien、Lotus 和 Direct Flow 等经股动脉均有成功应用的范例。而经心尖途径的 J-Valve（苏州杰成公司），在瓣膜的设计上可克服单纯性反流乏钙化、固定困难的难点，初步的结果良好。
外科生物瓣衰败：外科手术主动脉瓣换瓣的生物瓣使用年限一般为 8-15 年，当其瓣膜退变、功能丧失时，二次外科换瓣往往手术风险较高。PARTNER II 和全球范围的「瓣中瓣」注册研究均显示了 TAVR 技术的安全性和有效性。
四、并发症
TAVR 并发症是影响患者术后生存率极为重要的因素。根据目前国际指南瓣膜学术研究联盟共识 VARC-2 的定义，目前 TAVR 并发症有：死亡、心肌梗死、脑卒中、出血、急性肾功能衰竭、血管并发症、瓣周漏、传导阻滞和心律失常，其他并发症：转外科开胸手术、非预期的体外循环、冠脉堵塞、室间隔穿孔、二尖瓣功能异常、心包填塞、感染性心内膜炎、瓣膜血栓事件、瓣膜位置异常、需要置入第二个瓣膜等。TAVR 并发症发生率不高，其中瓣周漏、传导阻滞和心律失常、脑卒中和血管并发症相对常见。但是随着器械的改进，包括可回收和重新定位、防止瓣周漏的裙边设计、输送系统的内径不断缩小、脑保护装置等，各种并发症的概率明显降低。
总之，TAVR 是近年来心血管疾病诊治领域突破性的进展，为广大主动脉瓣病变的患者提供了一种新的治疗方式。随着器械的改进、技术水平的提高和证据的不断积累，更多的主动脉瓣患者将从 TAVR 中获益。
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