在第二十八届长城国际心脏病学会议上，中国医学科学院阜外医院心内科张宇清教授就难治性高血压的病因与鉴别、利尿剂应用等问题向丁香园进行了分享。
难治性高血压的病因与鉴别
目前而言，难治性高血压仍是作为管理学层面的定义，，但严格意义上它并非是一种特殊类型高血压。高血压的实质是众多引起血压升高的一系列疾病的表现之一。联用多种降压药（比如 RAAS 阻断剂、CCB 以及利尿剂），治疗后血压仍无法控制达标，同时排除常见的继发性高血压后，就可以将其界定为「难治性高血压」。但事实上，我们仍可以对这部分人群作更深入的界定。
继发性高血压的常见病因（原醛、嗜铬细胞瘤以及其他类型的内分泌疾病或者血管疾病等）通过常用检测方法或诊断路径不难被发现。但即使排除这些因素，还有相当部分患者的血压无法达标。例如肥胖患者引起高血压或者血压难以控制的因素有很多，比如盐摄入过多或盐敏感、交感亢进以及合并睡眠呼吸暂停等。多重因素混杂而引起血压升高，无法通过单一因素加以控制。此时治疗就需要从根源出发，控制体重或许对肥胖患者的治疗更为重要。
换句话讲，单纯的限盐、单纯改善睡眠呼吸暂停、用 CPAP 去治疗，未必能起到良好的治疗效果，最终可能要对因治疗。这说明，这部分难治性高血压是可以通过人为干预加以控制。虽然不能将其直接界定为一种继发性的高血压，但至少可以考虑到多重因素并作有效干预。
除此以外，还有其他诸如精神神经因素、心理因素，包括应激、焦虑障碍等，都会引起血压升高，去除潜在因素对血压控制非常有利。然而在保证患者依从性并严格遵守治疗方案的情况下，将这些影响因素考虑全面并有效控制后，还有部分高血压患者仍不能控制血压到理想水平或者目标水平，这才是真正的难治性高血压，即「顽固性高血压」。
利尿剂在难治性高血压治疗中的地位
利尿剂在难治性高血压中的治疗是不可或缺的。基于管理层面的需要与既往研究，利尿剂在降压治疗方面有明确的重要地位，联合治疗方面的研究结果也证明利尿剂与 RAAS 阻断剂联用可达到协同效应，与钙离子拮抗剂联合也能得到相加效应。
当然，利尿剂联合β受体阻滞剂会有一些代谢方面的不良反应，因此联合降压方面，需要采用 A+C+D（RAAS 阻断剂+钙离子拮抗剂+利尿剂）为基础的治疗。如果血压能够控制下来，说明治疗效果满意；如果血压不能控制达标，首先考虑药物剂量是否合适、剂量是否足够，包括 RAAS 阻断剂、钙离子拮抗剂以及容易忽视的利尿剂。
这种情况下，利尿剂的使用剂量并不是通常讲的双氢利尿噻 12.5 mg、25 mg 这种小剂量，需要稍微大一点，可能 50 mg，吲达帕胺可能需要 2.5 mg，氯噻酮 25 mg 以上的情况下，血压控制不达标才考虑是难治性的问题。这就说明利尿剂在整个高血压的管理，尤其是难治性高血压的管理当中处于特别重要的地位。
随后，张宇清教授就 PATHWAY-2 及后续的 PATHWAY-2 mechanism 研究结果进行了介绍，并提到该研究一方面提示了其降压机制中包括强化利尿，有容量因素的影响；另一方面也提示，安体舒通在常规剂量（25～50 mg）的情况下，有效地降低了血压。
有些研究提示在难治性高血压人群中可能有未被检测到的原发性醛固酮增多症患者，因此要加强对原醛的筛查。是否检测到原醛、微腺瘤或者明显增生等值得引起临床医生关注，同时这也是最近中国高血压联盟启动原醛筛查工作项目的原因，即在三联药物控制不满意的人群当中筛查原醛的方案。
难治性高血压药物治疗的细节问题
谈及难治性高血压药物治疗的细节问题，张教授指出：
第一，患者是不是真的在服用药物，即患者的依从性问题。已有多个研究证实，应用多种药物联合治疗时，往往应用药物数量越多，品种越多，患者依从性及越差。也有研究在患者不知情的情况下采集尿样，查看是否服用了药物，结果发现即使患者声称服用了药物但事实上并没有，所以加强对于患者依从性的有效判别，是一个非常重要的细节问题。
第二，关于利尿剂的应用问题。使用大剂量利尿剂会引起很多代谢方面的异常，比如血钾、血脂，以及后期对糖代谢的影响。这一点是医生担心且不愿意使用大剂量利尿剂的原因。因此，在为了把血压控制达标而使用大剂量利尿剂时，需要对患者进行有效的随访，这需要有一定医疗体系上的保障。大多数专业医生期望能很好地追踪到患者，将治疗不好的患者通过不断随访以调整药物，改善管理，难治性高血压更是如此。
第三，医生更大的责任是将一般高血压患者的血压有效控制至达标，尤其是基层医生。如果真正遇到难以处理的患者，要及早转诊到专科医院进行专业处理。
