10 月 13 日，在第二十八届长城国际心脏病学会议、亚太心脏大会 2017、国际心血管病预防与康复会议上，福建省立医院浦晓东教授就「老年心血管病患者调脂治疗进展及常见误区」进行了详细的介绍。
图 1 浦晓东教授在会上发表演讲
调脂领域新进展
1. 胆固醇理论不断完善
新的循证医学证据进一步不断巩固「胆固醇理论」。百年「胆固醇理论」从「假设-理论-原则」的发展，锁定了冠心病的病因，即 LDL-C。LDL-C 降得低一些，心血管事件更少些。
2. 胆固醇新药不断出现
（1）胆固醇吸收抑制剂，依折麦布
IMPROVET-IT（2014）研究表示：与辛伐他汀单药治疗相比，依折麦布与辛伐他汀联合治疗在将 LDL-C 降到更低值得同时，是否可以给予 ACS 患者带来更多的心血管获益。
（2）PCSK9 抑制剂，Evolocumab
FOURIER（2017.3 ACC）研究表示：2003 年首次发现前蛋白枯草溶菌素转化酶 9（PCSK9）。它通过在蛋白水平降解肝细胞表面 LDLR，致使肝脏清除血脂能力下降，导致高胆固醇血症。多项研究证明了 PCSK9 抑制剂 evolocumab（全人源化单克隆抗体）降低 LDL-C 的水平的安全性和有效性。该药于 2015 年 8 月在欧美上市。
ORION-1 研究（2017.8 ESC）：随机、双盲、安慰剂对照 III 期临床试验，观察 PCSK9 抑制剂 Inclisran 随访超过 1 年的结果。单次 Inclisran300 mg 皮下注射后 2 个月、6 个月及 12 个月分别降低 LDL-C 达 50.9%、38.6% 和 19%。间隔 3 个月再次皮下注射相同剂量，5、6 及 12 个月 LDL-C 降低 55.5%、52.5% 和 31.4%，6 个月内持续降幅超过 50%。治疗 1 年的安全性良好。
非抗体途径 PCSK9 抑制剂 Inclisran 通过干扰 mRNA，从而降低 PCSK9 表达，能获得与 PCSK9 单抗相似的降 LDL-C 的疗效，制备成本较低，使用更加简单，一年只需注射 2 或 3 次，大幅度降低花费，提高依从性。其临床应用价值（心血管预后改善和长期治疗的安全性）期待正在进行的 ORION-5、ORION-9 及 ORION-11 等系列研究结果。
（3）胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂
REVEAL（2017.8 ESC）旨在评价用阿托伐他汀良好控制 LDL-C 基础上，CETP 抑制剂 Anacetrapib 能否进一步降低主要心血管病事件，改善预后。研究共入选 30624 例，中国共有 78 个中心参加，入选 8629 例。
研究结果证实，在 10 或 20 mg/d 阿托伐他汀（中国），20 或 80 mg/d 阿托伐他汀（其他国家）基础上，加用 100 mg/d Anacetrapib，平均随访 4.0 年，相比于对照组 LDL-C 下降约 40%，HDL-C 升高 105%，显著降低冠脉死亡、心肌梗死和血运重建的一级复合终点 9%。
改善预后的疗效治疗 1 年后才开始显现，分析结果主要来自其降低 LDL-C 的效应上，而非升高 HDL-C。Anacetrapib 耐受性良好，轻微升高血压和肾小球滤过率，降低新发糖尿病的趋势。是否上市存在不确定性，能否开启调血脂药物的新篇章（升高 HDL-C 降低心血管病死亡率）将拭目以待。
迄今为止，3 种降脂新药-胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂和 CETP 抑制剂均是与他汀联合使用取得心血管方面的理想结果，而单独应用降低 LDL-C 并无带来更多获益。他汀类药物在心血管疾病的一级和二级预防中的核心和基础地位不可动摇。
老年患者降脂治疗六误区
全球各个指南不尽相同，但都缺乏更多老年人，特别是 > 80 岁的老年患者降脂治疗安全性的可靠数据，造成临床无所适从。欧美指南推荐高强度大剂量他汀是「后他汀时代」之前的无奈之举，并非最佳选择。非他汀类新型降脂药只要能降低 LDL-C，亦有抗 AS 的作用。
误区 1：老年患者用大剂量他汀
强化降脂不等于强化他汀，是强化降低 LDL-C 的目标（降幅或目标值达标）。临床实践表明大剂量他汀获益有限（6% 瓶颈），副作用增加，依从性和费效比差。研究显示，与< 65 岁的患者相比，相同剂量的他汀可使老年患者的 LDL-C 多降低 3%-4%，多数老年人使用中、小剂量的他汀即可使血脂达标。老年患者肝肾功能下降，可以用中等强度他汀，从低中剂量开始。他汀与非他汀类药（依折麦布）联合应用可更有效降低 LDL-C，减少心血管事件发生率，且药物不良反应较低，效价比高，是老年人较好的降脂方案。
误区 2：他汀伤肝
与中国是个乙肝大国，脂肪肝常见有关，患者更关注肝酶的升高。他汀不适肝毒药，是抑制肝脏合成 TC，一过性肝酶升高不高于正常值高限 3 倍不需要停药。活动性或急性肝炎/肝病不宜用。
误区 3：他汀使新发糖尿病增多
分析显示多见于尚未发病但已是糖尿病的易发人群，比如肥胖、糖耐量异常，并且与他汀剂量过大相关。长期服用他汀每导致一例新发糖尿病的同时可减少 9 个心脑血管风险，况且糖尿病是可以控制的。
误区 4：他汀加快衰老，引起痴呆、癌症
他汀目前已用于临床近 30 年并无该方面的数据报道。不少患者担心胆固醇过低（< 1.8 mmol/L）会出现副作用，因而减半剂量甚至停药，改用保健品，这必然导致血脂反弹升高，增加脑血管风险。现有的研究在相对短时间内将 LDL-C 将至 30 mg/dL 并未见认知功能障碍。
误区 5 ：他汀引起肾功能减退
目前并无临床证据。由于老年患者肾功能随年龄增长而减退，肌酐合成减少可能造成部分肾功能不全的老年人肌酐水平「正常」，误判病情。所以必须认真评估肾功能，及时调整药物种类、剂量。
误区 6 ：老年人血管已经硬化，不必服用他汀
迄今虽然缺乏专为 80 岁以上高龄老年患者设计的用他汀防治 ASCVD 的临床试验证据，但是 LDL-C 已明确是 ASCVD 的最主要的危险因素，老年患者更须注重降脂。年龄不应成为老年人（> 80 岁）应用他汀的障碍。
小结
降脂领域新药的不断出现，调脂管理策略的持续更新，为老年患者 ASCVD 的防治提供了坚实的循证依据。
老年心血管病患者仍需重视降脂，应根据个体状况和合并用药情况，充分评估，合理选择调脂药物，以改善生活质量，降低病死率和减少心血管事件。
