午夜，正在庆幸今夜不是很忙，忽然来了个患者！
患者儿子上来代诉说呼吸困难 2 天，我看病人确实呼吸困难，赶紧听了下双肺，可以听到哮鸣音。
于是我胸有成足地问：有哮喘？答：没有!
我又问：他不会说话么？儿子说：会呀。我说那他自己跟我说病情吧。
于是患者自己跟我说这 2 天喘不上来气，否认胸疼，否认慢阻肺、结核及哮喘病史， 否认高血压、冠心病糖尿病史。
我还挺纳闷，分明双肺只是哮鸣音没湿罗音啊，但是既往也见过老大一把年纪才发病的哮喘，可能是 COPD 自己不知道吧。于是我吩咐护士先给喘定，抽血气顺便查个 BNP 排除下心源性的，虽然看起来实在不像心源性的。我同时查体写病历。
查体：体温没测，BP 120/80 mmHg，脉搏也没数，R 29 次/分，神志清，精神差，双瞳孔等大，光反射存在，直径 3 mm，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，无湿罗音，心率 96 次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹部查体无异常，双下肢无水肿，四肢活动自如，双巴氏征阴性。
等我查体以及写完病例，开了张 CT 单子打算让患者去做 CT 的时候，发现 2 只喘定下去，患者的呼吸困难几乎无任何好转，于是又给了激素，依旧无好转。
此时，BNP 结果也出来，正常的，说明非心源性哮喘。血气结果是呼吸性碱中毒。pH 7.6 其它数值忘记了，不过也不关键。
来诊后患者予以喘定 0.5 g，甲强龙 80 mg，泮托拉唑 40 mg 应用，效差，于来诊后 1 h 患者频发吐白色泡沫痰，每次量少，伴间歇烦躁。予以咪达唑仑 5 mg 静推效差。
该患者来诊 1.5 h 左右我确诊了，CT 最终没做。
丁香园论坛站友 @烛影摇红的病例分享如上，看看其他大神站友们是如何讨论诊断吧。诊断明确才是正确治疗的保证。
丁香园站友@shwyj001:
这个病例挺有意思的。先说一点，期待高手分析。
首先呼吸困难是肯定的，那么就要考虑呼吸困难的原因了。
肺源性：首先患者双肺哮鸣音切无三凹征，激素、喘定治疗无明显效果。基本可排除胸膜疾病（气胸、胸腔积液）、呼吸道梗阻、COPD 等肺源性疾病；
心源性：患者 BNP 不高，初步排除；
中毒：高度怀疑，于来诊后 1 小时患者频发吐白色泡沫痰，每次量少，伴间歇烦躁。不除外有机磷中毒；
血液疾病：患者如为重度贫血，不应该直接以呼吸困难入院，且有既往史，暂不考虑；
神经源性：患者四肢活动自如，双巴氏征阴性，初步可排除。
综上，考虑患者为中毒（有机磷）。
丁香园站友@zwm975268:
我觉得有机磷中毒不像，有机磷中毒中度以上才有呼吸困难，那么应该有出汗，瞳孔缩小。若是口服有机磷一般也应该有胃肠道症状，可很快被家人发现，除非没和家里人在一起住。
若是经皮肤接触导致肺水肿呼吸困难，听诊应该有湿罗音，不应该是呼碱，应该是呼酸吧？而且估计病人就意识不清了。呼吸道中毒少见，患者睡觉的屋里放着农药呢？
我瞎猜一个会不会是「戒断综合征」。
丁香园站友@tla007：
患者频发吐白色泡沫痰，每次量少，伴间歇烦躁，难道是：癫痫？
丁香园站友 @shaolidaifu：
从病史看，气胸、支气管哮喘、心源性哮喘、糖尿病酮症酸中毒基本可以排除，呼吸音粗，可闻及哮鸣音，说明中枢呼吸驱动还可以，暂时不考虑中枢性或肌病所致，患病部位可能还是在支气管-肺，那么会是啥病？
有个奇怪的症状，就诊 1 h 后出现「患者频发吐白色泡沫痰，每次量少，伴间歇烦躁。」说明患者之前没有类似症状，病情似有加重倾向。
难道真是楼上说的有机磷中毒？但是瞳孔不小，没见其他腺体分泌旺盛的现象，不是很支持。至于其他东西中毒（比如酸碱伤及气道）不好说。
气道异物，临床症状和体征支持不？
肺栓塞患者会出现呼吸困难、呼吸性碱中毒。
癔病，没辙了才考虑它。
比较难的病例，大家继续。
丁香园站友 @wcl811015：
患者血压平稳，心率稍快，呼吸促，血气提示呼碱，如果氧合正常，则心肺源性的都可排除，
有机磷中毒可能性小，因为患者无皮肤湿冷、瞳孔缩小、心率减慢，肺部也只是哮鸣音而不是湿罗音，仅一项口吐少量白沫支持，故可基本排除。
总之，无 PO2 下降、酸中毒、CO2 潴留、休克，感觉呼吸中枢没有被刺激的因素，感觉患者一般情况尚可，也能讲话，不如让他运动一下看看症状会不会加重？
在没有其他病史资料提供的情况下，只能考虑癔症了，呼吸促应该是强迫性的。
丁香园站友 @iris_palm：
该患者来诊后 1.5 h 就确诊了，这么短的时间内胆碱酯酶结果能出来么？要靠有机磷气味确诊的话，患者两天前就已经出现呼吸困难了，应该两天前就中毒了，正如其他战友说的，没有瞳孔变化，没有消化道症状，很少有支持点。
气管异物的话，CT 也没拍，X 线有时候不一定能发现。没有既往病史，COPD 等不像...
狂犬病能解释，如果出现恐风恐水等症状，加上有被疯狗咬的病史，能很快做临床诊断。
丁香园站友 @xuanlg：
这个病人以呼吸困难为主诉入院，体查只有双肺闻及哮鸣音。经过平喘，激素，抑酸及镇静效果不理想。
首先通过病史、年龄及治疗，哮喘的确不支持；
镇静不理想，癔症应该不像；
患者神志清，有中枢病变引起呼吸困难不像；
有机磷中毒的话影响呼吸的话，只有哮鸣音没有湿罗音也说不过去。
有人提到狂犬病，这病例本人大概就遇到 4 个左右，有一两个还不是很典型，不怕风和水，就是有被动物咬史，及精神症状、死亡时间也特别快，一般 1～3 天，不过以呼吸困难及双肺闻及哮鸣音为主要症状是没有见过，反正也要详细问病史啦。
最后我觉得支气管异物也有可能。
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