我学习时遇到过的一个「大坑」:pH >7.15 用碳酸氢钠就错了吗?

2017-12-05 10:11 来源:微信公众号 - smartsmall8 作者:陈小捌
字体大小
- | +

生活在这知识狂轰滥炸的时代,我们变得迷茫,更加难以决策。但是,这是知识的错吗? 不,是我们变懒了! 

很多时候我们都希望得到简单明了的答案,用或者不用?好还是不好?然而,医学问题的答案通常不是这样的。

你要分析原因,知道病情的进展,理解机体的病理生理改变,熟悉药物的特性等等等,这才是我们的价值所在。

学医不能懒 

回归到今天的话题, 碳酸氢钠用还是不用,不知道现在纠结这个问题的人还多不多。

尿毒症患者

或者说,这样的动脉血气结果,临床工作中你会用碳酸氢钠吗? 

随着近几年大家对指南的学习,大佬们的讲课以及论坛的普及,我相信大家对一个结论应该都非常熟悉了——如果 pH ≥ 7.15,不建议使用碳酸氢钠。


指南推荐

这个结论来自于大名鼎鼎的 Surviving Sepsis Campaign 指南(脓毒症治疗指南)!

然后,临床工作中我们就都跟拿到尚方宝剑似的,任何情况只要 pH 值不降到 7.15 以下就真的不用碳酸氢钠了,而是输液输液再输液。

用碳酸氢钠就有一种莫名的很不高级,很 low 的感觉! 

其实,pH >7.15 用碳酸氢钠就错了吗?

(一)酸与碱的基本概念

酸碱平衡是体液内稳态的重要组成部分,人体体液只有在适宜的酸碱环境中才能维持正常的生理功能。

凡是能释放 H+ 的物质称为酸,凡能接受 H+的物质为碱。

正常的酸碱平衡由机体的呼吸和代谢两个部分参与完成,因此,机体产生的酸也分为两大类:呼吸酸和代谢酸。

由此可见,酸碱平衡与机体的呼吸、代谢以及肺肾功能有着直接的关系。

(二)酸碱平衡的调节

人体对酸碱平衡的调节主要有 3 种方式:缓冲、代偿和纠正。

缓冲即通过 5 种缓冲对完成,特点是作用发生快,但能力有限,必须以脏器功能正常作为基础。其中,碳酸氢钠-碳酸缓冲对所起的作用最大。

代偿及代谢性酸中毒时通过呼吸来代偿,呼吸性酸中毒时通过肾的代偿性调节,保持 HCO3 和 PCO2 的比例,从而维持正常 pH。特点是肺快肾慢,其次代偿是有限度的。

纠正即通过增加肺泡通气量或肾脏排除氢离子来改变血液 pH 值。

(三)酸碱失衡的治疗

酸碱失衡的治疗中病因治疗应占首要的地位,只有去除病因才能从根本上纠正酸碱失衡。

对症治疗是为了维持患者的基本生命活动,为病因治疗创造条件和时间。

我已尽量减少这些废话的篇幅了。

(四)碳酸氢钠延缓肾功能下降

说回今天的重点,代谢性酸中毒的时候用不用碳酸氢钠?

我的答案是:看情况!因为病因和病理生理的不同,治疗也不同。

举个例子,慢性肾功能不全的患者,肾小管重吸收 HCO3-能力下降,分泌 H+功能受损,几乎所有的患者均发生酸中毒。

你觉得这种情况需不需要给予碳酸氢钠治疗?也要等到 pH < 7.15 才开始使用吗?

最近的研究表明,慢性肾功能不全患者在 CKD2 期就开始口服碳酸氢钠,可延缓肾功能下降的速率和减轻肾损伤,且改善其营养状态。

前瞻性随机对照试验,随访 5 年  


NaHCO3 组 GFR 下降速度减慢

为什么这时候又推荐早期使用碳酸氢钠了呢! 所以说,分析原因和了解病理生理改变很重要。 

曾经就有这么一个病例,患者慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进,代谢性酸中毒(pH 7.25),术后 ICU 的医生认为 pH 还未低于 7.15,希望通过输液改善灌注,从而纠正酸中毒,而不是给予碳酸氢钠,结果输注过多液体导致患者发生了心功能衰竭。

(五)晶体液发展

纵观我们临床所用液体的发展,1874 年 0.9% 氯化钠溶液开始用于临床治疗。

1883 年开始在生理盐水中添加 K+和 Ca2+等离子治疗脱水,称为林格氏液。

但是,这二者均未能解决一个重要问题:液体中缺乏对酸碱平衡具有调节作用的缓冲碱。

这主要是由于生产条件的限制,无法在林格氏液中加入碳酸氢钠。

到 20 世纪初,人们才开始在林格氏液中加入乳酸钠,从而间接产生碳酸氢钠缓冲碱而达到酸碱平衡调节的目的,称为乳酸林格氏液。

再后来,由于乳酸的代谢问题,为避免乳酸蓄积的副作用,国外率先推出了醋酸钠林格氏液,与乳酸林格氏液相比,醋酸钠林格氏液的优势在于对肝的依赖性小,还可在肾、心脏和肌肉细胞内转化为二氧化碳和水。

或许有人会说,液体种类的发展是药商的利益屈使。 但不管如何,我们都希望我们输入的液体都更加接近于人体细胞外液,其电解质成分及含量与人体细胞外液的主要阳离子及阴离子相同,pH 值及渗透浓度达到人体细胞外液的正常范围。你说是吗?

(六)碳酸氢钠的副作用

当然,如过量或短时间内输入过快过多,可导致血中 CO2 明显升高,危重病人在未进行机械通气的情况下,很难将过量的 CO2 排出,将进一步导致呼吸性酸中毒。


碳酸氢钠使用后 CO2 显著增加  

此外,还可导致高渗状态、低钾血症、氧离曲线左移以及脑血流减少等不良后果,应予以注意。

(七)总  结

作为新手,我们总是会发现,临床工作中带教老师的一些做法与课本所教予我们的知识并不一致,困惑而不知所措。

到底什么时候用碳酸氢钠是曾经困扰我多年的一个问题,后来我发现自己作为新手,很多困惑都来自于对知识理解的不透彻,看问题不够仔细全面,以偏概全。

所以,pH  ≥  7.15 不使用碳酸氢钠的完整说法是「休克导致乳酸酸中毒的患者建议在 pH< 7.15 时再开始使用碳酸氢钠」,此时,应积极抗休克治疗,改善组织氧供(对因治疗)。

而不是所有的情况都是 pH < 7.15 才能使用碳酸氢钠。

若由于肾功能不全或肠液丢失导致的 HCO3不足导致代谢性酸中毒,不必过于严格,可少量分次给予碳酸氢钠,未必不可(这何尝不是「对因治疗」)。

分析原因,理解病理生理改变,熟悉药物的特性,然后做到合理用药,是我们要追求的目标,不要指望谁能给你一个简单的答案。

总之,我个人的理解就是因无氧代谢导致氢离子产生过多而发生酸中毒,那主要是纠正病因,阻断该过程,紧急情况下使用碳酸氢钠,同时保证通气量(碳酸氢钠使用可大量增加 CO2)。反之,如果是 HCO3-丢失导致的酸中毒,不必过于严格,可分次少量的补充碳酸氢钠,也未必就不对, 不要矫枉过正 就行(有动脉血气分析指导更好!)。

知识太繁杂,我帮你整理

———————————

Hi,我是小捌,一个简单认真的麻醉医生,我相信持续学习的力量,用「输出倒逼输入」的方式,写一些独立思考的读书笔记。所以,你要一起吗?欢迎关注个人公众号:陈小捌(图片来源于网络,如有版权问题请联系删除。)

本文版权由公众号作者授权丁香园使用,未经许可,禁止转载。欢迎转发分享给朋友。

编辑: 干舒蕾

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。