快速上手版:2017 年中国老年高血压诊治共识

2017-11-17 16:35 来源:丁香园 作者:竹风
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据悉,我国每 5 个老年人中约有 3 人患高血压。近日,中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会心血管内科医师分会在《中华内科杂志》2017 年 11 月第 56 卷第 11 期上发布了《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017 版)》(以下简称《共识》)。现为大家整理了读书笔记,一起先睹为快。

诊断与血压测量

《共识》将「老年高血压」定义为年龄 ≥ 60 岁、血压持续或 3 次以上非同日坐位收缩压 ≥ 140 mmHg 和/或舒张压 ≥ 90 mmHg。若收缩压 ≥ 140 mmHg,舒张压<90 mmHg,定义为单纯收缩期高血压(ISH)。

诊断标准:

高血压1.jpg

血压测量要点:

(1)测量血压前患者需静坐 5 min,一般测量坐位血压,将血压袖带与心脏保持同一水平;

(2)与诊室血压测量相比,非诊室血压检测(特别是家庭自测血压)有助于提高血压评估的准确性;

(3)首次就诊应测量双侧上臂血压;

(4)首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压,观察有无体位性低血压;

(5)家庭自测血压可测量 2 ~3 次取平均值;

(6)测量血压时测量脉率。

临床特点:

高血压2.png

降压治疗目标及诊治流程

老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官,最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。

≥ 65 岁老年人推荐血压控制目标<150/90 mmHg,若能够耐受可降低至 140/90 mmHg 以下。对于收缩压 140~149 mmHg 的老年患者,可考虑使用降压药物治疗,在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。

老年患者降压治疗应强调收缩压达标,强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标,避免过快、过度降低血压。降压药应从小剂量开始,逐渐增加剂量或种类,逐步使血压达标。

治疗策略

非药物治疗

非药物治疗是降压治疗的重要措施,应鼓励患者纠正不良生活习惯。

1. 限制食盐摄人。老年人常见盐敏感性高血压,建议每日摄盐量应<6 g[43],同时应警惕过度限盐导致低钠血症。

2. 平衡膳食:鼓励老年人摄人多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆类及制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维及多不饱和脂肪酸的食物。

3. 戒烟、避免吸二手烟

4. 限制饮酒:不鼓励老年人饮酒,饮酒者限制每日饮酒量,每日酒精摄人量男性<25 g,女性< 15 g。应注意酒精对药物疗效的影响。

纯酒精量(g)= 饮酒量(ml)x 酒精度数(%)x 0.8

5. 适度减轻体重: 减重有利于降低血压,建议将 BMI 控制在 25 kg/m2 以内。

6. 坚持规律有氧运动: 有助于降低血压,可根据个人爱好和身体状况选择容易坚持的运动方式,如快步走,一般每周 5 次,每次 30〜60 min。

7. 保持心理健康:避免情绪波动和应激

另外,老年人血压受季节变化影响,存在夏季血压低、冬季血压高的特点,需监测血压 变化并及时调整降压药物。

药物治疗

1.常用降压药物

(1)钙通道阻滞剂(CCB)

长效二氢吡啶类 CCB 降压疗效好,适用于低肾素或低交感活性的患者,无绝对禁忌证,不良反应少。非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、 房室传导异常及病窦综合征患者,硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。

(2)利尿剂:

推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗,尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者,其不良反应呈剂量依赖性。

(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/ 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)

推荐用于糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。推荐 ACEI 用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者,不能耐受者使用 ARB。使用时需排除双侧重度肾动脉狭窄、监测血钾及血肌酐、eGFR 水平,血钾>5.5 mmol/L 时禁用。慢性肾脏病 4 期患者慎用。

(4)β受体阻滞剂:

抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证,推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。从小剂量起始,并根据血压及心率进行调整。禁用于病窦综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。

(5)α受体阻滞剂:

伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用α-受体阻滞剂。应从小剂量开始、睡前服用,根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压,以便及时发现体位性低血压。

2.降压药物联合治疗

当单药常规剂量不能达到降压目标时,应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用 2 种或以上的降压药物使血压达标。

3. 特殊情况的降压治疗

老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等,应根据个体特点选择降压治疗方案。

(1)卒中

  • 急性缺血性卒中发病 1 周内降压治疗应谨慎,一般先处理焦虑、疼痛、恶心、呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高 ≥ 200/110 mmHg,可使用降压药物缓慢降压(24 h 降压幅度< 15%),并严密观察血压变化。

  • 急性缺血性卒中拟溶栓治疗时,血压应控制在 180/100 mmHg 以内。

  • 急性缺血性卒中,如患者病情平稳,血压持续> 140/90 mmHg,可于卒中发病数天后恢复发病前使用的降压药物或启动降压药物治疗。

  • 缺血性卒中血压长期控制目标为<140/90 mmHg,近期腔隙性脑梗死患者的血压可控制至<130/80 mmHg。

  • 急性脑出血早期积极降压可能改善预后,如无禁忌,血压可降至 140/90 mmHg。当颅内压增高时,血压 ≥ 180/100 mmHg 时给予降压治疗,目标血压为 160/90 mmHg。

  • 脑出血患者的血压长期控制目标< 130/80 mmHg。

(2)冠心病

血压控制目标<140/90 mmHg,如能耐受降压治疗可降至 130/80 mmHg。如无禁忌证,首选β受体阻滞剂、ACEI。ACEI 不能耐受时使用 ARB。血压或心绞痛难以控制时,可使用 CCB。舒张压低于 60 mmHg 时降压应谨慎,在密切监测下逐步达到收缩压降压目标。

(3)慢性心力衰竭

血压控制目标<130/80 mmHg,高龄患者<140/90 mmHg。若无禁忌证,首选β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。ACEI 不能耐受时使用 ARB 替代。

(4)肾功能不全

血压控制目标<130/80 mmHg,高龄患者<140/90 mmHg。若无禁忌证,首选 ACEI 或 ARB,从小剂量开始并监测肾功能和血钾变化。慢性肾脏病 4 期患者可使用 CCB、襻利尿剂、 α-及β-受体阻滞剂等,慎用 ACEI 或 ARB。

(5)糖尿病

血压控制目标< 140/90 mmHg,若可耐受则降至 130/80 mmHg。首选 ACEI 或 ARB。

另外,指南还就高龄及虚弱老年患者的治疗策略做出建议。指南全文可在《中华内科杂志》2017 年 11 月第 56 卷第 11 期上查看。

编辑: 任杨源

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