心脏射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的介入治疗方法，并发症仅为 2%～6%，主要为左房穿孔和栓塞，但亦存在一定风险。最近，美国佛罗里达州杰克逊维尔梅奥诊所消化及肝病科 Omar 等人在 Gastroenterology 杂志上报道了房颤射频消融术后少见并发症 1 例。
病情摘要
患者男性，63 岁，有缺血性心脏病和心房颤动病史，此次就诊原因为新发食管性吞咽困难。一周前，为治疗房颤，他接受了冠状动脉搭桥手术，左心房射频消融术（RFA）。一开始，胃肠病专家对他进行了评估。钡餐显示食管中段狭窄及食管近端扩张（图 A）。
随后进行了食管胃十二指肠镜检查（EGD），尽管食管刷和组织病理学检查未得到明确诊断，但他被认定为严重念珠菌性食管炎。采用奥美拉唑和氟康唑治疗 3 周，症状未得到改善。由于进食减少，已经因为进行性吞咽困难和营养不良导致机体逐渐衰弱。5 个月体重下降 22 公斤。复查 EGD 显示严重的食道狭窄，严重的粘膜炎症及溃疡伴白色渗出物（图 B，C）。
狭窄食管段长 14 cm，内径 6 mm。活组织检查显示为有肉芽组织的坏死性炎性物质（图 D，E）。患者的确切诊断是什么？下一步应当如何开展治疗？
答案及讨论
EGD 显示严重的、较长的食管狭窄。真菌染色和病毒检测均为阴性。胸部 CT 扫描显示中段食管对称增厚，没有明确证据表明其为恶性肿瘤。该患者主要表现为射频消融 1 周后发生食管性吞咽困难，结合组织病理学、内镜和影像学检查，符合食管中/远段缺血性坏死诊断。
经多学科会诊后达成一致治疗意见：对食管缺血性坏死进行微创次全食管切除术，近端胃切除术。考虑到疾病的严重程度和并发症风险，未尝试内镜扩张或支架撑开狭窄部位。5 个月后，该患者已经可以通过口服食物维持体重。随访 EGD 显示在食管胃吻合口处粘膜组织正常。
左心房射频消融治疗房颤是一种有效且相对安全的治疗方法，尽管文献报道有 2% 至 6% 严重并发症的风险，但食管损伤报道尚少。由于热损伤，严重的食管狭窄可能会继续发展，造成更高的发病率和死亡率。了解各种临床表现、内镜检查结果和深部组织损伤的性质，对此类病人的治疗至关重要。
基于先前提出的分型，此例属于Ⅲ级热损伤（溃疡长 14 厘米，坏死累及血管，影响组织血流量）。由于其解剖部位，食管很容易受到这种损伤。影像学检查和早期转诊，行心胸外科手术可预防严重的并发症后果，如食管瘘（高达 93%）或食管穿孔。
该病例是一个具有挑战性的临床病例，提示我们需要有高度怀疑的精神，并提高对罕见疾病的认识。
