抢救药物傻傻分不清，用药错误谁之过？
案例回放：「副肾」OR「正肾」，用药错误不良事件
某科室下午交接班之际， 19 床的病人突然呼吸、心跳骤停！一群人紧急投入了抢救， L 医生下达了口头医嘱：副肾 2 支静脉注射，参与抢救执行用药的青年护士 A，一下子突然搞不准这「副肾」到底是盐酸肾上腺素还是去甲肾上腺素，慌乱中倒没忘了要向医生复述一遍：是去甲肾上腺素 2 支吗？ L 医生一边进行着心脏按压一边随口「嗯」了一声（其他参与抢救人员谁也没注意）。
A 护士立即为病人进行了注射，最后在大家齐心协力的抢救下，患者恢复自主心律，在简易呼吸囊辅助呼吸下转运监护室继续抢救治疗。B 护士在清点核对抢救药物安瓿时，发现抢救中错将 2 支「正肾」（去甲肾上腺素）当做「副肾」（肾上腺素）使用，遂报告了抢救医生、护士长及科主任。
案例分析：「副肾」OR「正肾」，你还傻傻分不清？
案例中 A 护士虽然一时拿不准「副肾」究竟是哪个，她倒是按照抢救流程和原则，向医生复述一遍确认无误后才给的药，最多也就是治个抢救药物性能不熟悉的「罪」。可对下达医嘱的 L 医生而言，似乎也只能怪自己抢救中没听仔细就随口应答了，难道还能怪自己「遇到猪一样的队友」？万幸的是患者抢救成功了。
有人在讨论中提出建议：对所有青年护士再次进行抢救药物知识性能的培训，尤其是关于一些药物的简称以及习惯性用法，譬如有些医生在抢救时会下达这样的医嘱：副肾、正肾、新三联、旧三联、心三联、呼三联等等......
肾上腺素是肾上腺髓质的主要激素，其生物合成主要是在髓质铬细胞中首先形成去甲肾上腺素（正肾），然后进一步经苯乙胺-N-甲基转移酶（phenylethanolamine N-methyl transferase，PNMT）的作用，使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素（副肾）。
这两种激素是西医的产物，在当初翻译的时候按照：先出现者为正后出现者为副的中国传统原则给予命名，属于旧称。但是旧称有很多不合理的因素都被逐渐弃用了，正肾和副肾属于少数被沿用至今的旧称，国际上根本没有正副肾之说。
正肾和副肾究竟有什么区别？
常用抢救药物（三联针）
呼三联： 洛贝林、回苏灵、可拉明
心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因
老三联针：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素
新三联针：肾上腺素、阿托品、利多卡因
其实诸如副肾、正肾、三联针的说法已经过时，而临床中仍有不少的「老医生」还在沿用，这种过时的用法岂不是给临床中的年轻护士埋坑？
一项对英国普通医院外科不良事件研究显示，大部分不良事件的发生与沟通不当有关，医院的系统缺陷常常是患者安全事故的根本原因。对不良事件的调查方法主要采用根本原因分析法（Root Cause Analysis, RCA），国际医疗届普遍认同 RCA 是提升病人安全的重要方法之一，但国内还未得到有效推广。
回到案例本身，其实与其培训护士药物的简称或者旧称，远不如从根源上杜绝医生使用习惯性用法或药物的简称更能解决问题！当所有的医生在下达口头抢救医嘱时都像下达书面医嘱一样使用药物的规范名称的话，又何来这样的不良事件发生呢？
这个问题你怎么看？不妨到护理时间来晒晒！
