药物洗脱支架 (DES) 置入后抗血小板治疗的最佳疗程和类型仍不确定，Miyazaki Y 等对 DES 后的双联抗血小板治疗（DAPT）疗程以及出血风险和不良心脏事件的当前证据进行了总结，并对目前 DES 后单抗血小板治疗前瞻性试验进行了讨论。该综述于 2017 年发表于 Nature Reviews Cardiology 杂志。
过去 40 年间，PCI 后抗血小板治疗成为临床实践中一种重要的药物治疗。DAPT（阿司匹林＋P2Y12 抑制剂）已应用于支架血栓的一级预防和缺血性血栓事件的二级预防。现有欧洲和美国指南建议出血高危患者选择短 DAPT 方案 (3～6 个月)，而急性冠脉综合征（ACS）患者的推荐 DAPT 疗程为 ≥ 12 个月 (Ⅰ类)(表 1)。
表1 现有 PCI 后 DAP 疗程指南推荐
*冠状动脉疾病患者的阿司匹林治疗通常没有疗程限制。‡患者接受口服抗凝治疗。SCAD，稳定性冠状动脉疾病；BMS，裸金属支架
DES 置入后 DAPT 疗程
现有研究采用的 DAPT 最佳疗程策略主要有两种：缩短 DAPT 方案（3 或 6 个月 vs 12 个月）的非劣性得到证明，但优势仍不确定。延长 DAPT 方案研究则比较 12 个月 DAPT 与 18 个月到 4 年 DAPT，除 ITALIC 研究外，均旨在进行优势比较；除了 DAPT 研究，均观察到类似的不良事件率（表 2）。现有的 13 项随机临床试验仍未能提供支架置入后 DAPT 最佳疗程的有力证据，证据本身因各研究的终点、随机化时间以及出血标准的异质性而受限。
表2 DAPT 疗程随机试验特征
BES，biolimus 洗脱支架；BMS，裸金属支架；C，氯吡格雷；CD，心血管死亡；CVA，脑血管事件；EES，依维莫司洗脱支架；E-ZES，Endeavor 佐他莫司洗脱支架；MACCE，主要不良心脏和脑血管事件；MB，大出血；MI，心肌梗死；NA，不可用；P，普拉格雷；PES, 紫杉醇洗脱支架；R-ZES，Resolute 佐他莫司洗脱支架；SES，西罗莫司洗脱支架；ST，支架血栓；T，替格瑞洛；TIMI，心肌梗死溶栓；TLR，靶病变血运重建；TVR，靶血管血运重建；UR，紧急血运重建；ZES，佐他莫司洗脱支架
高出血风险时 DAPT 疗程
一些研究结果正提示更短的 DAPT 疗程。LEADERS FREE 研究（n = 2466）显示在接受 1 个月 DAPT 后，药物涂层支架组的主要疗效和安全性终点均优于 BMS 组；在 13 个月时，主要疗效终点减少（靶病变血运重建，5.1% vs 9.8%，P<0.001），主要安全终点也减少（心源性死亡、MI 或支架血栓，9.4% vs 12.9%，P = 0.005）。ZEUS 研究显示在接受 30 天 DAPT 后，佐他莫司洗脱支架与 BMS 相比主要不良心脏事件（MACE）风险更低（17.5% vs 22.1%；HR = 0.76，95% CI 0.61-0.61，P = 0.011），明确或可能的支架血栓也显著降低（2.0% vs 4.1%，P = 0.019）。
二级预防的长期 DAPT
Bhatt 等报告阿司匹林+氯吡格雷与阿司匹林+安慰剂相比，减少 MI、卒中或症状性外周动脉疾病患者的心源性死亡、MI 或卒中的发生率，而不增加出血风险，但数据来源于事后亚组分析。PEGASUS-TIMI 54 研究在随机化前 1～3 年自发 MI 患者中发现，阿司匹林＋替格瑞洛较阿司匹林＋安慰剂显著降低 MACE 风险。TIMI 大出血的风险增加，但两组颅内出血或致死出血率相似。2 项 meta 分析表明，在稳定性高危既往 MI 患者应用超过 1 年的 DAPT 降低缺血性事件发生率，增加大出血。Udel 等研究发现，延长 DAPT>1 年降低支架血栓率。目前，建议出血高危患者接受更短 DAPT 疗程，非高危者则为较长 DAPT。治疗的决定也应考虑缺血风险，这就要求方案的个体化，这或可通过 DAPT 评分解决。
单抗血小板治疗的依据
普拉格雷和替格瑞洛同时抑制嘌呤能（ADP-P2Y12 依赖性）和非嘌呤能（凝血素 A2 依赖性）血小板信号，阿司匹林几乎起不到额外抑制作用。因此，这些更新的 P2Y12 抑制剂可能被用作 DES 置入后单抗血小板治疗。GLOBAL LEADERS、STOPDAPT-2 和 TWILIGHT 研究 3 项研究正在进行，这些研究的结果可能会提供稳定性冠状动脉疾病（SCAD）或 ACS 患者单抗血小板治疗益处的证据（表 3）。
表3 正在进行的 PCI 后 P2Y12 抑制剂单药治疗研究
BARC，出血学术研究会；EES，依维莫司洗脱支架；MI，心肌梗死；ST，支架血栓；TIMI，心肌梗死溶栓
相关文献
Miyazaki Y, et al. Nat Rev Cardiol. 2017, 14(5): 294-303.
