替格瑞洛被证实比氯吡格雷预防血栓性心血管事件更有效，但在真实世界的临床实践中，替格瑞洛与氯吡格雷之间换用的研究仍较为有限。为了了解药物洗脱支架（DES）PCI 后，替格瑞洛与氯吡格雷换用治疗的中国患者的特征、发生率、换药时机、剂量桥接、依从性以及短期临床结局，Xuyun Wang 等进行了一项单中心、前瞻性观察研究。该研究成果于 2016 年发表于 European Heart Journal Supplements 杂志。
研究基本信息一览
共有 417 例 PCI 术后经替格瑞洛治疗的住院患者纳入研究。362 例（86.8%）采取了替格瑞洛-氯吡格雷的换药措施，其中 318 例（76.3%）将氯吡格雷替换用为替格瑞洛（氯吡格雷换药组），主要发生在 PCI 术后；44 例（10.6%）将替格瑞洛换用为氯吡格雷（替格瑞洛换药组），主要发生在出院时。对 PCI 术后使用替格瑞洛治疗，住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的连续入组患者，评估其发生率、相关因素、桥接剂量、依从性，以及短期结局。
住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的时机
氯吡格雷换药组的患者，PCI 术前占 32.4% (n = 103)，术后占 67.6%（n = 215），且均在出院前。替格瑞洛换药组的患者，出院时有 33 例（75%），PCI 术前 2 例（4.5%），出院前 PCI 术后 9 例（20.5%）。具体分析结果详见表 1。
表 1 氯吡格雷与替格瑞洛换用的时机
住院期间替格瑞洛与氯吡格雷换用的剂量桥接
氯吡格雷与替格瑞洛换用的剂量桥接分为四类。相较之下，氯吡格雷换药组的患者，其桥接剂量主要处于氯吡格雷负荷剂量与替格瑞洛维持剂量之间 (58.2% vs. 4.5%, P＜0.001)。与之相反，替格瑞洛换药组的患者，其桥接剂量主要处于替格瑞洛维持剂量与氯吡格雷维持剂量之间 (77.3 vs. 9.1%,P＜0.001)。具体分析结果详见表 2。
表 2 PCI 术后患者住院期间氯吡格雷与替格瑞洛换用的剂量桥接
LD, 负荷剂量; MD, 维持剂量.
a 只有氯吡格雷和替格瑞洛的桥接剂量，而不是换药顺序。
氯吡格雷换药组与替格瑞洛持续用药组 6 个月临床结局无统计学差异
排除不依从病例后，比较氯吡格雷换药组（206例）,与替格瑞洛持续治疗组（28例）的疗效性与安全性，未发现原发性缺血事件。调整与换药相关的潜在因素后，再同替格瑞洛持续治疗组比较，复合性缺血的风险并无统计学差异（5.3 %vs. 3.6%，调整后p=0.7）。对于安全性，同替格瑞洛持续治疗组相比，任何出血事件（根据TIMI定义的复合性出血事件）的风险同样无显著统计学差异（46.6% vs. 50.0% ，调整后P=0.6）。具体分析结果详见表3。
替格瑞洛换药组较替格瑞洛持续用药组减少出血事件
排除不依从病例后，比较替格瑞洛换药组（44 例）, 与替格瑞洛持续治疗组（28 例）的疗效性与安全性，未发现原发性缺血事件。调整与换药相关的潜在因素后，复合性缺血的风险并无统计学差异（6.8 %vs. 3.6%，调整后 p = 0.6）。对于安全性，同替格瑞洛持续治疗组相比，替格瑞洛换药组根据 TIMI 定义的复合性出血事件风险更低（29.5% vs. 50.0% ，调整后 P = 0.02），TIMI 小出血事件风险更低（27.3% vs. 50.0% ，调整后 P = 0.01）。具体分析结果详见表 3。
表 3 6 个月随访期间，PCI 术后患者换用氯吡格雷与替格瑞洛，以及持续替格瑞洛治疗的结局比较
主要心血管缺血事件定义为 MACE，包括心血管死亡，非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中。次要心血管缺血事件包括明确或可能的支架血栓形成，冠脉血运重建，以及因非稳定性心绞痛再住院。抗血小板疗效分析集中于，包括 MACE 在内的复杂性心血管缺血事件以及入院随访期间的心血管缺血事件的差异。复合性出血事件由更新的 TIMI 标准定义。调整 P 值来自多变量 Logistic 回归分析结果，分析过程中已调整氯吡格雷与替格瑞洛换用的相关可能因素，包括年龄，性别，ACS，左主干病变，冠脉口病变，多支 PCI，PCI 手术次数，联用肝素、华法林、钙通道阻滞剂，携带 CYP2C19 功能缺失等位基因，以及替格瑞洛相关性呼吸困难。P1 指从氯吡格雷换用替格瑞洛与仅替格瑞洛治疗之间的比较。P2 指从替格瑞洛换用氯吡格雷与仅替格瑞洛治疗之间的比较。
出院后替格瑞洛与氯吡格雷换药的依从性
在 6 个月随访期间，将替格瑞洛替换为氯吡格雷的患者具有良好的依从性，达 100%。但是，将氯吡格雷替换为替格瑞洛的患者，以及使用替格瑞洛持续治疗的患者，院外治疗不依从率分别为 35.2%（112 例）与 49.1%（27 例）。所有替格瑞洛的换药患者均口服氯吡格雷作为替代的抗血小板治疗。院外替格瑞洛治疗不依从的原因包括：在农村或欠发达地区药物的不可及性（64.7%），医生决策（20.1%），活动性出血（7.9%），费用顾虑（4.3%），替格瑞洛相关性呼吸困难（2.9%）。
本研究显示使用替格瑞洛治疗的行 PCI 患者，在住院期间通过不同的剂量桥接采取氯吡格雷-替格瑞洛换药措施相当常见。在复杂性冠状动脉损伤的 PCI 术后，预防血栓、防止出血以及避免副作用是替换 P2Y12 受体抑制剂的主要因素。相较于替格瑞洛的持续治疗组而言，针对高危缺血患者，将氯吡格雷替换为替格瑞洛具有相似的抗血小板疗效性与安全性；针对低危缺血患者，将替格瑞洛替换为氯吡格雷，具有相似抗血小板疗效性的同时，表现出较低的出血事件危害。出院后替格瑞洛依从性差的问题还需进一步研究。
相关文献
Wang X, et al. [J]. Eur Heart J Suppl. 2016 May;18(Suppl F):F19-F26.
