双联抗血小板治疗（DAPT）是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者的基本治疗手段。现有指南指出，应用 P2Y12 受体抑制剂联合阿司匹林治疗可以降低主要心血管事件（MACE）风险 1。研究证实，普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷在 MACE 发生率和出血发生率方面不同 2、3。然而，对于以不同 P2Y12 受体抑制剂为基础的 DAPT 方案之间的差异，我们知之甚少。
本研究的目的即是为了探索三种不同的口服 P2Y12 受体抑制剂——氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛联合阿司匹林进行 DAPT 在真实世界中的疗效和安全性对比。结果证实，对于 PCI 术后患者，不同 P2Y12 受体抑制剂双联抗血小板治疗后 MACE 和出血事件发生率不同，普拉格雷 MACE 发生率更低，而氯吡格雷治疗出血事件更少。
本研究是一项回顾性队列研究，纳入 2010 年 7 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日期间在匹兹堡大学医疗中心（UPMC）接受 PCI 治疗的 8127 例患者，患者接受氯吡格雷（n = 6872）、普拉格雷（n = 605）、替格瑞洛（n = 181）或 1 种以上抗血小板药物治疗（换药组，将医保数据中对 1 个以上 P2Y12 受体抑制剂付费的患者归类为换药组，n = 469），主要终点为 1 年内 MACE 事件，次要终点为 1 年内 TIMI 出血和 GUSTO 出血。采用倾向得分匹配分析和 Cox 比例风险分析评估 MACE 和出血的预测因子。
结果显示，换药组中，首选普拉格雷的患者最终 99% 更换为氯吡格雷，首选氯吡格雷组 85% 转换为普拉格雷，首选替格瑞洛组患者最终 95% 更换为氯吡格雷。换药原因以及换药剂量等具体方案不清楚。,GRAPE 注册研究显示，这可能与出血风险增加相关 4。我们的研究结果似乎也与之相似，不过确切的换药原因需要进一步证实。
MACE 发生率方面，多元回归分析结果显示，普拉格雷组 1 年内发生 MACE 的风险最低 [比值比（OR）= 0.57，95% CI：0.36～0.92，P = 0.02]。倾向得分匹配分析结果显示，相较于氯吡格雷组，仅普拉格雷组与较低的 MACE 发生风险有关（HR = 0.45，95%CI：0.27～0.75），替格瑞洛组和换药组与氯吡格雷相比无显著差异。
安全性方面，多元回归分析结果显示，氯吡格雷组发生严重出血风险最低（OR = 0.64，95% CI：0.42～0.98，P = 0.042），相较于氯吡格雷组，替格瑞洛组 [风险比（HR）= 2.00，95%CI：1.11～3.59）和换药组（HR = 1.65，95%CI：1.09～2.50）发生严重出血事件的风险都较大。
本研究结果显示，普拉格雷组患者预后较好，没有发生严重出血，这一结果可能是由于选择偏倚：处方普拉格雷的患者都是年龄较小、并发症较少的患者。之前发表的几项替格瑞洛疗效相关研究的结果并不一致，有些研究显示其疗效优于氯吡格雷，有些研究显示两者无显著差异 5、6，PLATO 研究结果则反映了不同种族人群对于替格瑞洛治疗的反应不同 7，本研究结果显示，替格瑞洛和氯吡格雷在 MACE 方面无显著差异，但替格瑞洛组出血更多。
总之，在 PCI 的临床实践中，不同双联抗血小板治疗方案发生 MACE 和出血事件的风险不同。MACE 发生率方面，普拉格雷比氯吡格雷低，而替格瑞洛和氯吡格雷无显著差异。出血方面，倾向得分匹配分析显示无显著差异，但多变量分析显示，替格瑞洛和换药组出血风险高于氯吡格雷组。
相关文献
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2. Wallentin L, et al. NEngl J Med. 2009;361:1045-1057.
3. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.
4. Alexopoulos D, et al. Am Heart J. 2014;167:68-76.e2.
5. Rafique AM, et al. JACC CardiovascInterv.2016;9:1036-1046.
6. Alexopoulos D, et al. J ThrombHaemost. 2016;14:1146-1154.
7. Mahaffey KW, et al. Circulation.2011;124:544-554.
