双重抗血小板治疗（DAPT）如阿司匹林联合氯吡格雷用于行冠脉支架术患者，以减少支架血栓（ST）和心血管（CV）事件 1。药物洗脱支架（DES）相对金属裸支架能降低支架内再狭窄风险，然而置入 DES 患者可能在治疗 1 年后发生迟发的 ST 2。迟发 ST 与急性心肌梗死和死亡风险增加相关 3-4。
研究发现，DES 术后患者延长 DAPT 治疗（疗程 30 个月），可降低 ST 和主要不良心脑血管事件（MACCE），但可能增加出血风险 5。采用决策分析模型显示，延长 DAPT 治疗降低缺血性事件的获益足以优于出血风险的增加，特别是在急性冠脉综合征（ACS）患者中 6。为了评估在 ACS 患者行 DES 置入术后， DAPT 治疗从 12 个月延长至 30 个月的成本效益，Jiang M 等进行了本项研究。
研究概况
本研究纳入了于 2000 年至 2017 年间发表的关于 DES、DAPT、氯吡格雷、质量调整生命年 (QALY) 的相关文献，采用决策分析模型评估 DES 术后 DAPT 治疗 12 个月无事件的 ACS 患者，分别应用阿司匹林单药（75-162 mg/d）和延长 DAPT（氯吡格雷 75 mg/d 联合阿司匹林 75-162 mg/d）治疗 18 个月的临床结局。主要终点包括临床事件发生率、直接医疗费用和 QALY。
研究结果
研究结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，延长 DAPT 治疗患者的 ST 发生率和 MACCE 更低；但主要出血事件更高；此外，延长 DAPT 治疗可获得更长的 QALYs 且费用更少，如表 1。
表 1 治疗 18 个月的相关事件发生率和长期费用及 QALY
对患者结局的分析显示，非致命性卒中和 CV 死亡的比值比（OR）分别为 0.93 和 1.09（延长 DAPT vs. 阿司匹林单药）；两组非致命性卒中的 OR 相对应的费用和 QALYs 改变情况，如图 1。
当 OR < 1.105 时，延长 DAPT 治疗患者的 QALYs 更长且医疗费用更少；
当 1.105 < OR < 1.241 时，延长 DAPT 疗法增加的费用可获得更长的 QALYs，且维持着增量成本效果比（ICER，Δ 费用 / Δ QALYs）低于意愿支付阈值（WTP，50000 美金 / QALY）的成本效益（ICER 低于 WTP 表明应首选该疗法）；
当 OR > 1.241 时，DAPT 疗法的 ICER 高于 WTP，则该疗法并非优选方案。
图 1 单维敏感性分析两组非致命性卒中的 OR 相对应的费用和 QALYs
两组 CV 死亡的 OR 相对应的费用和 QALYs 改变情况，如图 2。整个治疗过程中，延长 DAPT 治疗比阿司匹林单药治疗的费用更低。
当 OR < 1.188 时，延长 DAPT 治疗患者的 QALYs 更长且医疗费用更少；
当 OR > 1.188 时， DAPT 疗法的 QALYs 更短，则该疗法并非优选方案。
图 2 单维敏感性分析两组 CV 死亡的 OR 相对应的费用和 QALYs
概率敏感性分析显示，与阿司匹林单药治疗相比，延长 DAPT 治疗的医疗费用显著更少（减少了 909 美金，P < 0.001），且获得显著更长的 QALYs（增加了 0.0139 QALYs，P < 0.001）。DAPT 治疗组的增量成本 vs. 增量 QALYs 的散点图分析显示，延长 DAPT 治疗获得更长的 QALYs 且费用更低占 67.5%，以及 ICER 低于 WTP 阈值占 7.3%，因此，优选延长 DAPT 治疗比例占 74.8%，如图 3。
图 3 散点图分析两组的增量成本 / 增量 QALYs
本研究表明，在 DES 术后 DAPT 治疗 12 个月无事件的 ACS 患者中，延长 DAPT 治疗 18 个月比阿司匹林单药治疗的成本效益更高。延长 DAPT 治疗的成本效益高度的依赖于该治疗相关的非致命性卒中和死亡（CV 或非 CV 死亡）比值比。
相关文献
1.Park Y, et al. Expert Opin Pharmacother. 2016;17:1775-1787.
2.Montalescot G, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:832-847.
3.Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2584-2591.
4.Daemen J, et al. Lancet. 2007;369:667-678.
5.Mauri L, et al. N Engl J Med. 2014;371:2155-2166.
6.Garg P, Am Heart J.2015;169:222.e5-233.e5.
7.Jiang M, et al. Clin Cardiol. 2017Jul 6.
