对于所有急性心肌梗死（MI）患者推荐早期启用双重抗血小板治疗，包括 P2Y12 抑制剂负荷剂量 1-2。然而，部分患者可能已经服用氯吡格雷作为 MI 或卒中的二级预防，或在冠状动脉支架植入或外周血管介入后服用氯吡格雷。对于已接受氯吡格雷治疗的患者，氯吡格雷负荷剂量相对维持剂量能增加血小板抑制 3，且个体间差异更小 4，但是这对于 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非 ST 段抬高型心肌梗（NSTEMI）患者的临床意义尚未可知。
既往随机对照研究表明，对于非 ST 段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）并计划行经皮冠状动脉介入（PCI）术患者，氯吡格雷负荷剂量相比氯吡格雷维持剂量治疗围手术期 MI 的获益更多 5。然而，对于 MI 患者的最佳负荷剂量尚未明确。此外，尚无大型队列研究评估氯吡格雷负荷剂量与出血事件的相关性。为此，Jacob A. Doll 等进行了一项大型回顾性研究，旨在评估氯吡格雷治疗 MI 的有效剂量方案和安全性。
本研究纳入了 599281 例于 2009 年 7 月至 2014 年 12 月期间入院的急性 MI 患者。其中是有 232926 (38.9%) 例为 STEMI，366355 (61.1%) 例为 NSTEMI。排除标准：入院前未接受氯吡格雷治疗，有插管禁忌症，接受氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛治疗但在 MI 发生后 24 小时内未接受 P2Y12 抑制剂治疗，不明确应用 P2Y12 抑制剂的剂量和时间的患者和入院后 24 小时内换成普拉格雷或替格瑞洛的患者。最终纳入 735 家医院中 51524 例已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者，其中 12366 例 STEMI，39158 例 NSTEMI，以评估患者临床结局。
研究结果显示，在所有急性 MI 患者中，氯吡格雷的应用率明显高于普拉格雷和替格瑞洛，如图 1。
图 1 MI 患者的 P2Y12 抑制剂应用趋势
在已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者中，应用氯吡格雷负荷剂量（≥ 300 mg）在 STEMI 和 NSTEMI 患者中分别占 75.8%（9369 / 12366）和 25.9%（10144 / 39158），应用维持剂量（< 300 mg）分别占 24.2%（2997 / 12366）和 74.1%（29014 / 39158）。
在 STEMI 和 NSTEMI 患者中，相较于氯吡格雷维持剂量患者，应用负荷剂量的患者趋于年轻化、男性、既往心血管疾病、糖尿病、肾脏病和其他合并症发生率更低人群，且院内死亡率和出血事件的预测风险更低，以及 STEMI 患者更可能接受 PCI 治疗，NSTEMI 患者可更早行血管造影（< 24 h）和 PCI 术。
在 STEMI 患者中，经逆概率加权倾向调整后，氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件风险无显著差异；而负荷剂量的患者院内死亡率显著低于维持剂量的患者（P < 0.001）。在 NSTEMI 患者中，氯吡格雷负荷剂量与维持剂量的患者院内主要出血事件和院内死亡率均无显著差异, 如表 1。
表 1 已接受氯吡格雷治疗且 MI 后 24 小时内继续接受氯吡格雷治疗的患者院内结局
本研究表明，已接受氯吡格雷治疗的 MI 患者常选择继续氯吡格雷负荷剂量治疗，特别是在 STEMI 患者中；氯吡格雷负荷剂量治疗不增加患者出血或死亡风险。因此，氯吡格雷负荷剂量对绝大多数 MI 患者是安全有效的。
相关文献
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