心脏介入 40 年:关于支架这些事 你不可不知

2018-01-22 15:10 来源:丁香园 作者:麦憬霆
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手术时间 1 小时,置入了 1 枚支架,闭塞的冠脉前降支被打通。这位 52 岁的男患者,自己回到病房,家人已经准备了午饭,4 小时之后,手腕上的止血带拆除,只遗留一个针口。

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这并不是什么高精尖的技术,只是所有普通心导管室的日常。PCI 的一切始于 1977 年 9 月 16 日,距离现在刚好满 40 周年。

当时,Andreas Grüntzig 教授于瑞士苏黎世大学医院,实施了首例冠状动脉球囊扩张术(PTCA),对象是一位 38 岁冠状动脉左前降支近端高度狭窄的患者。自此以后,心脏介入的发展一发不可收拾,主要经历了如下时代:

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创伤小,能解决问题,是经皮冠脉介入治疗(PCI)的特点。根据中国冠心病介入的数据,2011-2016 年 5 年间有 257 万例 PCI,平均每个病人置入 1.5 枚支架,以至于医院大部分科室都有放过支架的病人。关于心脏支架的事,大家不可不知。

为什么要放支架

在上世纪 70-90s,PCI 还处于 PTCA 时代,就是在血管狭窄的位置用球囊撑开。显然,把原来突向管腔的斑块往外挤压,很快就会弹性回缩,事实上 PTCA 的再狭窄率高达 50%。为了避免 PTCA 后的弹性回缩,需要把扩张后的血管壁撑起来,支架就应允而生了。

什么时候需要放支架

目前 PCI 的适应证,主要有以下几个方面 [1]

1.  急性冠脉综合征(ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛)。可以明显改善预后,降低死亡率。

2. 严重的血管病变,包括左主干狭窄>50%;前降支近段狭窄>70%;二支或三支冠脉狭窄>70% 并心功能下降(LVEF<40%)。

3. 药物治疗效果欠佳的心绞痛,并且血管狭窄大于 70%,用于改善症状。

简单来说,就是心梗、血管严重狭窄或心绞痛药物效果不佳的病人建议行 PCI,绝大部分情况下,PCI 需要置入支架。

革新换代,为了更持续的冠脉通畅

支架的革新换代,是为了尽可能长时间并最大限度地保持冠脉血管通畅,具体是想要获得更低的再狭窄率,和更低的早期、晚期、极晚期血栓事件。

支架主要经历了三个阶段,改进的无非是两个内容,一个是支架本身的材料,一个是支架上涂的药物及装载药物的载体。

第一个阶段:金属裸支架(1993 年)

之所以叫「裸」,是相对于现在的药物洗脱支架,简单来说就是金属网,上面没有药物。有了金属支架的支撑,解决了 PTCA 后弹性回缩的问题。但金属毕竟是异物,而且扩张后血管损伤并产生炎症反应,平滑肌细胞增生爬到支架里面,引起支架内的再狭窄。金属裸支架再狭窄发生率高达 20%~30%。

第二阶段:药物支架 (drug-eluting stent)(2003 年)

既然支架再狭窄的原因是炎症引起的平滑肌细胞增殖,那么用药物抑制细胞增殖就可能是不错的选择。把药物涂在支架上,慢慢释放,抑制血管扩张之后的细胞增殖,这就是目前临床使用最广泛的药物洗脱支架(DES)。的确,支架再狭窄明显下降,到 10% 以下。

根据 2016 年中国冠心病介入的数据,中国 DES 使用比例为(DES)占 99.60%,因此临床上碰到的绝大部分是药物支架。而根据涂的药物不同以及聚合物(药物的载体)的不同,又分为两代,第一代药物支架涂层主要为紫杉醇和雷帕霉素,第二代药物支架涂层主要为佐他莫司和依维莫司。

目前认为,第二代药物支架在支架再狭窄、晚期支架内血栓等方面可能优于第一代药物支架 [2]

第三阶段:生物可降解支架 (BVS)

在理想情况下,支架作用完成、血管重新塑形后,我们希望支架可以溶解、消失,从而避免持续异物刺激。另外,这种可降解的支架可以给病人留有多次导管治疗的余地。基于此,第三代的生物可降解支架应运而生。

虽然目前 FDA 已批准了生物可降解支架的临床应用,但要取代药物支架仍为时过早。

2017 年 3 月 18 日在第 66 届美国心脏病学会(ACC)年会上,发布了 ABSORB III 研究 2 年随访结果。该研究比较了冠心病患者中依维莫司洗脱完全可降解支架(BVS)和药物洗脱金属支架的远期效果。结果显示:与应用金属支架患者相比,应用 BVS 的患者主要不良心血管事件增加 [3]。

接受 Absorb BVS(吸收) 的患者靶病变失败风险显著高于金属支架组(10.9% 比 7.8%,p = 0.03)靶血管心肌梗死事件率显著高于金属支架组(7.3% 比 4.9%,p = 0.04)。接受 Absorb BVS 的患者确定和极有可能的支架血栓率为 1.9%,是金属支架组的 2 倍以上(金属支架组为 0.8%)。

因此,FDA 提出对该支架应该谨慎使用,特别在小血管病变。紧接着波科(另一生产支架的大公司)宣布放弃可降解支架项目。生物可降解支架未来的走向,可能需要更多的技术更新和更完善的手术操作规范。

支架对冠脉以外的影响

支架放进去,冠脉血流改善了,但也带来一些血管以外的问题。

(1)首先是务必要使用抗血小板药物。

根据 2017 年 ESC 双联抗血小板指南,对于接受 PCI 的稳定性冠心病患者,不论植入支架类型(药物支架还是裸金属支架),均推荐阿司匹林 + 氯吡格雷的 DAPT 方案 6 个月。(I,A)

支架置入后,血管内皮会逐渐覆盖到支架表面,从而使支架不再与血液中的血小板、凝血因子等直接接触。然而,不同支架再内皮化时间是不同的,因此「务必」要双抗的时间也不同,裸金属支架至少为 1 个月,药物支架推荐为 6 个月,生物可降解支架为 12 个月。第二代的药物支架药物释放更快,再内皮也更快,如有必要双抗时间可缩短至 3 个月。

(2)支架置入后对抗血小板药物的高要求,主要是带来了外科手术时机的问题。小到拔牙、切息肉,大到各种肿瘤手术,急诊手术,这不停抗血小板药物怕手术出血,停了又怕支架内血栓。

首先,指南不推荐在 1 个月内停用双联抗血小板药物,进行择期非心脏手术(Ⅲ,B)。6 个月后停用抗血小板药物是相对安全的。而在 1~6 个月之间,需要多学科的专家团队(外科、心内科、麻醉科等),按照手术的紧迫性,血栓的风险制定个体化的方案。另外,目前第二代药物支架再内皮化更快,如有必要,在 3 个月后停用抗血小板药物可能是相对安全。

那药物要停多久呢,替格瑞洛至少在术前 3 天停用,氯吡格雷至少在术前 5 天停用,普拉格雷至少在术前 7 天停用。(Ⅱa,B)虽有目前指南推荐外科手术前不必要常规停用阿司匹林,但按照国内的习惯,常停用 5 天。

(3)可否做 MR:几乎所有市面上的冠脉支架产品, 都经过测试, 并且已经注明磁共振 (MR) 安全。所有的支架产品在 ≤ 3T 的磁共振检查中都是安全的,而且有研究者证实可以在置入支架的当天进行 MR 检查。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆主治医师。

参考文献:

[1]2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南

[2] New-Generation Coronary Stents: Current Data and Future Directions.Curr Atheroscler Rep (2017) 19:14

[3]Arterial Remodeling After Bioresorbable Scaffolds and Metallic Stents.J Am Coll Cardiol 2017;70:60–74

[4]2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南

[5] Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Councilon Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation, 2007, 116: 2878-2891.

编辑: 任杨源

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