手术时间 1 小时，置入了 1 枚支架，闭塞的冠脉前降支被打通。这位 52 岁的男患者，自己回到病房，家人已经准备了午饭，4 小时之后，手腕上的止血带拆除，只遗留一个针口。
这并不是什么高精尖的技术，只是所有普通心导管室的日常。PCI 的一切始于 1977 年 9 月 16 日，距离现在刚好满 40 周年。
当时，Andreas Grüntzig 教授于瑞士苏黎世大学医院，实施了首例冠状动脉球囊扩张术（PTCA），对象是一位 38 岁冠状动脉左前降支近端高度狭窄的患者。自此以后，心脏介入的发展一发不可收拾，主要经历了如下时代：
创伤小，能解决问题，是经皮冠脉介入治疗（PCI）的特点。根据中国冠心病介入的数据，2011-2016 年 5 年间有 257 万例 PCI，平均每个病人置入 1.5 枚支架，以至于医院大部分科室都有放过支架的病人。关于心脏支架的事，大家不可不知。
为什么要放支架
在上世纪 70-90s，PCI 还处于 PTCA 时代，就是在血管狭窄的位置用球囊撑开。显然，把原来突向管腔的斑块往外挤压，很快就会弹性回缩，事实上 PTCA 的再狭窄率高达 50%。为了避免 PTCA 后的弹性回缩，需要把扩张后的血管壁撑起来，支架就应允而生了。
什么时候需要放支架
目前 PCI 的适应证，主要有以下几个方面 [1]：
1. 急性冠脉综合征（ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛）。可以明显改善预后，降低死亡率。
2. 严重的血管病变，包括左主干狭窄>50%；前降支近段狭窄>70%；二支或三支冠脉狭窄>70% 并心功能下降（LVEF<40%）。
3. 药物治疗效果欠佳的心绞痛，并且血管狭窄大于 70%，用于改善症状。
简单来说，就是心梗、血管严重狭窄或心绞痛药物效果不佳的病人建议行 PCI，绝大部分情况下，PCI 需要置入支架。
革新换代，为了更持续的冠脉通畅
支架的革新换代，是为了尽可能长时间并最大限度地保持冠脉血管通畅，具体是想要获得更低的再狭窄率，和更低的早期、晚期、极晚期血栓事件。
支架主要经历了三个阶段，改进的无非是两个内容，一个是支架本身的材料，一个是支架上涂的药物及装载药物的载体。
第一个阶段：金属裸支架（1993 年）
之所以叫「裸」，是相对于现在的药物洗脱支架，简单来说就是金属网，上面没有药物。有了金属支架的支撑，解决了 PTCA 后弹性回缩的问题。但金属毕竟是异物，而且扩张后血管损伤并产生炎症反应，平滑肌细胞增生爬到支架里面，引起支架内的再狭窄。金属裸支架再狭窄发生率高达 20%～30%。
第二阶段：药物支架 (drug-eluting stent)（2003 年）
既然支架再狭窄的原因是炎症引起的平滑肌细胞增殖，那么用药物抑制细胞增殖就可能是不错的选择。把药物涂在支架上，慢慢释放，抑制血管扩张之后的细胞增殖，这就是目前临床使用最广泛的药物洗脱支架（DES）。的确，支架再狭窄明显下降，到 10% 以下。
根据 2016 年中国冠心病介入的数据，中国 DES 使用比例为（DES）占 99.60%，因此临床上碰到的绝大部分是药物支架。而根据涂的药物不同以及聚合物（药物的载体）的不同，又分为两代，第一代药物支架涂层主要为紫杉醇和雷帕霉素，第二代药物支架涂层主要为佐他莫司和依维莫司。
目前认为，第二代药物支架在支架再狭窄、晚期支架内血栓等方面可能优于第一代药物支架 [2]。
第三阶段：生物可降解支架 (BVS)
在理想情况下，支架作用完成、血管重新塑形后，我们希望支架可以溶解、消失，从而避免持续异物刺激。另外，这种可降解的支架可以给病人留有多次导管治疗的余地。基于此，第三代的生物可降解支架应运而生。
虽然目前 FDA 已批准了生物可降解支架的临床应用，但要取代药物支架仍为时过早。
2017 年 3 月 18 日在第 66 届美国心脏病学会（ACC）年会上，发布了 ABSORB III 研究 2 年随访结果。该研究比较了冠心病患者中依维莫司洗脱完全可降解支架（BVS）和药物洗脱金属支架的远期效果。结果显示：与应用金属支架患者相比，应用 BVS 的患者主要不良心血管事件增加 [3]。
接受 Absorb BVS(吸收) 的患者靶病变失败风险显著高于金属支架组（10.9% 比 7.8%，p = 0.03）靶血管心肌梗死事件率显著高于金属支架组（7.3% 比 4.9%，p = 0.04）。接受 Absorb BVS 的患者确定和极有可能的支架血栓率为 1.9%，是金属支架组的 2 倍以上（金属支架组为 0.8%）。
因此，FDA 提出对该支架应该谨慎使用，特别在小血管病变。紧接着波科（另一生产支架的大公司）宣布放弃可降解支架项目。生物可降解支架未来的走向，可能需要更多的技术更新和更完善的手术操作规范。
支架对冠脉以外的影响
支架放进去，冠脉血流改善了，但也带来一些血管以外的问题。
（1）首先是务必要使用抗血小板药物。
根据 2017 年 ESC 双联抗血小板指南，对于接受 PCI 的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型（药物支架还是裸金属支架），均推荐阿司匹林 + 氯吡格雷的 DAPT 方案 6 个月。（I，A）
支架置入后，血管内皮会逐渐覆盖到支架表面，从而使支架不再与血液中的血小板、凝血因子等直接接触。然而，不同支架再内皮化时间是不同的，因此「务必」要双抗的时间也不同，裸金属支架至少为 1 个月，药物支架推荐为 6 个月，生物可降解支架为 12 个月。第二代的药物支架药物释放更快，再内皮也更快，如有必要双抗时间可缩短至 3 个月。
（2）支架置入后对抗血小板药物的高要求，主要是带来了外科手术时机的问题。小到拔牙、切息肉，大到各种肿瘤手术，急诊手术，这不停抗血小板药物怕手术出血，停了又怕支架内血栓。
首先，指南不推荐在 1 个月内停用双联抗血小板药物，进行择期非心脏手术（Ⅲ，B）。6 个月后停用抗血小板药物是相对安全的。而在 1～6 个月之间，需要多学科的专家团队（外科、心内科、麻醉科等），按照手术的紧迫性，血栓的风险制定个体化的方案。另外，目前第二代药物支架再内皮化更快，如有必要，在 3 个月后停用抗血小板药物可能是相对安全。
那药物要停多久呢，替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（Ⅱa，B）虽有目前指南推荐外科手术前不必要常规停用阿司匹林，但按照国内的习惯，常停用 5 天。
（3）可否做 MR：几乎所有市面上的冠脉支架产品, 都经过测试, 并且已经注明磁共振 (MR) 安全。所有的支架产品在 ≤ 3T 的磁共振检查中都是安全的，而且有研究者证实可以在置入支架的当天进行 MR 检查。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆主治医师。
参考文献：
[1]2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南
[2] New-Generation Coronary Stents: Current Data and Future Directions.Curr Atheroscler Rep (2017) 19:14
[3]Arterial Remodeling After Bioresorbable Scaffolds and Metallic Stents.J Am Coll Cardiol 2017;70:60–74
[4]2017 年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南
[5] Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Councilon Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation, 2007, 116: 2878-2891.
