急性冠状动脉综合征（ACS）患者经双联抗血小板治疗（DAPT），在降低缺血风险的同时，可能增加出血风险 1-3。鉴于当前临床指南大多推荐 ACS 患者经 DAPT 治疗＞12 个月，又因当前尚且缺乏 DAPT 长期治疗出血风险评估标准。因此，ACS 后长期双抗治疗出血风险准确评估，是非常必要的。研究者对「靶向血小板抑制优化急性冠状动脉综合征医学策略」研究（TRILOGY ACS 研究）的受试者进行了分析，以期探索出纵向出血风险预测模型。
一、研究基本信息概览
TRILOGY-ACS 研究 4 是一项随机、双盲、双模拟对照试验，纳入受试者为 10 天内发生不稳定性心绞痛（UA）/非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）事件的非血运重建治疗患者。患者被随机给予 DAPT 治疗，阿司匹林（≤ 100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（≤ 100 mg/d）+普拉格雷（维持剂量为 10 mg/d，＞75 岁或＜60 kg 的患者维持剂量为 5 mg/d），平均给药时间 14.8 个月。最终纳入分析数据来自 TRILOGY-ACS 研究的安全性人群（至少接受了一个剂量的随机研究药物的患者，共计 9240 例），并对患者出现的所有非 CABG 出血事件进行评估。出血分级标准依据 GUSTO 以及 TIMI 定义。
二、TRILOGY ACS 出血风险模型具有较高的预测精确度，可实现经 DAPT 长期治疗的 ACS 患者出血风险的预测
经分析表明 30 个月内，与 CABG 无关的 GUSTO 严重出血、危及生命或中度出血共计 158 例（3%），其中 48 例为严重或危及生命出血。与 CABG 无关的 TIMI 大出血或小出血事件发生 174 例（3.3%），其中 105 为大出血，图 1。对发生出血事件的患者基线特征进行分析发现，相较于未出血者，GUSTO 出血者多为老年、低体重、NSTEMI 事件频发、消化性溃疡病史、罹患外周动脉疾病、随机给药前进行血管造影、肌酐水平较高、血红蛋白水平较低等。TIMI 出血者与之类似。
图 1 经 Kaplan-Meier（KM）法评估与 CABG 无关的 GUSTO 严重危及生命/中度出血以及 TIMI 大/小出血事件
研究证实 10 项基线值可显著预测与 CABG 无关的 GUSTO 严重/危及生命/中度出血，分别为年龄、性别、体重、NSTEMI（vs 不稳定型心绞痛）、血管造影结果、消化性溃疡病史、肌酐、收缩压、血红蛋白以及接受 β 受体阻滞剂治疗。5 项基线值可显著预测与 CABG 无关的 TIMI 大/小出血，分别为年龄、性别、血管造影结果、肌酐和血红蛋白。构建的出血预测新模型见表 1。
表 1 出血预测新模型
构建的出血预测新模型具有较高的预测精确度，GUSTO 模型（C 指数 = 0.78; 95% CI = 0.75-0.80）、TIMI 模型（C 指数 = 0.67; 95% CI = 0.65-0.69）。新模型对 2 年内出血事件的预测似乎优于 GUSTO 模型以及 TIMI 模型。内部效度，GUSTO 模型（C 指数 = 0.77）、TIMI 模型（C 指数 = 0.65); 外部效度，GUSTO 模型（C 指数 = 0.69）、TIMI 模型（C 指数 = 0.68）。
综上所述，TRILOGY ACS 出血风险模型依据选定的基线指数，可实现经 DAPT 长期治疗的 ACS 患者出血风险的预测。研究者建议 ACS 后 DAPT 治疗全程应进行出血风险评估，以期寻求降低缺血性事件和减轻出血风险的平衡。
相关文献
1. Yusuf S. et al. N Engl J Med. 2001;345:494–502.
2. Wiviott SD. Et al. N Engl J Med. 2007;357:2001–15.
3. Wallentin L. et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.
4. Chin CT. et al. Am Heart J. 2010;160:16–22.
