静脉血栓栓塞（VTE）是住院期间常见病症（26%）1。 固定剂量的低分子量肝素（LMWH）或磺达肝素大大降低了在内科和手术人群中症状性和无症状 VTE 的风险 2-4。 体重指数（BMI）大于 30 kg / m2 的肥胖患者不仅具有高 VTE 风险 5，而且复发 VTE 6 和血栓后综合征（PTS）7 风险也会增加。不幸的是，肥胖虽然是一个主要的健康问题，特别是在法国，过去十年中成年人群肥胖患者比例高达 17%，但对于该类患者血栓预防的研究数据有限，因为大多数针对该类人群的研究为减肥手术患者的相关研究。事实上，仅三项符合标准的关于肥胖患者血栓预防的大型研究囊括了约 10-20% 肥胖患者。此外，在内科肥胖住院患者中，VTE 预防相关研究数据极少且仅关注 BMI 大于 40 kg / m2 的极端肥胖人群。由于 LMWH 的分布以体重为基础，肥胖影响血浆药物分布和药代动力学，标准剂量可能会降低疗效 8，因此，标准剂量 LMWH 对于肥胖患者的疗效有一定的担忧。此外，在 PREVENT 试验肥胖患者的亚组分析中，达肝素在 BMI 大于 35 kg / m2 的患者中丧失了其血栓预防效果 9。因此，Miranda S 等进行了一项随机对照试验，比较肥胖患者使用更高剂量 [60 mg 每天一次（OD）] 和标准剂量（40 mg OD）的疗效，已确定是否使用较高剂量可以达到更高抗 Xa 因子水平，更适合该类患者血栓预防。
纳入符合条件患者采用盲法按 1:1 随机分组，分别接受每日一次皮下注射 40 mg（1 组）或 60 mg（2 组）依诺肝素。主要终点为依诺肝素第三次给药后抗 Xa 因子水平；次要终点包括抗 Xa 因子是否低于血栓预防的正常范围，通过 CT 评估症状性 DVT 和 PE 发生率，根据 ISTH 标准定义的大出血发生率: 致命、颅内或腹膜后出血，必须输血（2 单位）或血红蛋白水平 10 下降大于 2 g/dL。
更高剂量依诺肝素可使达正常抗 Xa 因子水平患者比例升高
在 2013 年 9 月至 2015 年 4 月期间，92 例患者被纳入研究。患者 BMI 分布情况详见图 1。1 组中平均抗 Xa 因子水平为 0.25 ± 0.09 IU/mL，2 组为 0.35 ± 0.13 IU/mL（P < 10-3）。1 组和 2 组达正常抗 Xa 因子活性的患者比例分别为 31%（n = 11）和 69%（n = 24），在有效可用测量值的患者（n = 84）中，1 组和 2 组的抗 Xa 活性测量值低于血栓预防参考范围的比例分别为 64%（n = 30）和 36%（n = 16）（P < 10-3）。重点关注高体重亚组患者（> 100 kg, n = 45）中，抗 Xa 活性在参考范围内的比例有显著差异（1 组和 2 组分别为 9% 和 44%；P = 0.009）。Pearson's 相关性分析未发现抗 Xa 因子活性与 BMI 有直接关系（−0.094, p = 0.39），而显示其与肾功能相关（−0.288, p = 0.007）。两组间 Logistic 回归分析结果未显示抗 Xa 因子活性与 BMI 或肾功能之间具有相关性。研究期间没有患者发生 VTE 或血小板减少事件，两组不良事件发生率差异无统计学意义（1 组 13% 和 2 组 9%; P = 0.52）。
图 1 患者 BMI 分布情况
总而言之，研究显示，使用 60 mg 依诺肝素预防血栓可提高急诊内科肥胖症患者的抗 Xa 因子活性，与标准依诺肝素方案相比，未增加出血并发症。由于肥胖本身是 VTE 的风险因素，但该研究仅以抗 Xa 因子水平作为主要疗效终点，因此需基于上述结果继续随机对照研究验证较高剂量依诺肝素影响临床 VTE 事件发生风险的疗效。
相关文献
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