目前欧洲指南中对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，推荐给予肝素抗凝治疗（Ⅰ类推荐）。同时大量临床开放性研究和 Meta 分析也比较了不同抗凝药物，包括普通肝素（UFH）、依诺肝素和比伐卢定在 PCI 的有效性和安全性。但是，PCI 中最佳抗凝药物的选择仍然是一个争论性的话题。
为分析行直接 PCI 患者在院前使用不同抗凝药物对院内预后的影响，Rouault G 等人进行了一项回顾性观察研究。该研究通过前瞻性记录 STEMI 患者的 ORBI 数据库，纳入了 1720 名行直接 PCI 的 STEMI 患者。这些患者院前分别接受不同的抗凝治疗，分为低剂量 UFH 组（联用 GPIs，50 IU/kg；单药，70IU/kg；n = 420）、依诺肝素组（0.5 mg/kg，选择性联用 GPIs； n = 1163）和比伐卢定组（0.75 mg/kg；n = 137）。主要疗效终点为院内 MACE（包括全因死亡、非致死性 MI、卒中和支架内血栓），主要安全性终点为院内大出血（BARC 3 型或 5 型出血）。
院前不同抗凝治疗组之间的疗效和安全性无显著差异
回顾性研究结果显示分别有 6.4% 和 1.5% 行直接 PCI 的 STEMI 患者出现院内 MACE 和大出血，其中 MACE 包括全因死亡、非致死性 MI、卒中和支架内血栓。不同抗凝治疗组之间 MACE 和大出血的发生率都无显著性差异（图 1；院内 MACE，UFH vs 依诺肝素 vs 比伐卢定：7.4% vs 6.0% vs 6.6%，P = 0.628；院内大出血，UFH vs 依诺肝素 vs 比伐卢定：41.7% vs 1.4% vs 1.5%，P = 0.851）。
图 1. 院前不同抗凝药物组院内终点事件的发生率（%）。MACE: 主要心血管不良事件；MI: 心肌梗死；NACE: 净临床不良事件；UFH: 普通肝素
院前抗凝药物的选择并非院内 MACE 和大出血的独立预测因子
经单因素分析与院内 MACE 显著相关的因素后，再在校正这些因素前提下进行多因素分析。多因素分析结果显示区别于传统的高风险因素，如年龄、心源性休克、心室颤动和机械通气等，院前给予不同抗凝药物不是院内 MACE 的独立预测因子。以 UFH 组为参照，依诺肝素组校正后的院内 MACE 比值比（OR）为 1.007（95% CI：0.502-2.020，P = 0.714），比伐卢定组校正后的院内 MACE OR 为 0.903（95%CI：0.27-3.016，P = 0.795）。具体分析结果详见图 2。
图 2. 经校正单因素分析中与院内 MACE 显著相关因素后的 MACE 独立预测因子
同样校正与院内大出血显著相关因素后，多因素分析结果还显示院前给予不同抗凝药物也不是院内大出血的独立预测因子，区别于其他高风险因素，如女性、慢性肾病、机械通气、新发心房纤颤和急性心脏衰竭等。以 UFH 组为参照，依诺肝素组校正后的院内大出血 OR 为 0.914（95% CI：0.355-2.355，P = 0.992），比伐卢定组校正后的院内大出血 OR 为 0.791（95%CI：0.149-4.204，P = 0.795）。具体分析结果详见图 3。
图 3. 经校正单因素分析中与院内主要出血显著相关因素后的大出血独立预测因子
未联用 GPIs 患者中，院前给予依诺肝素抗凝治疗显著降低院内大出血风险
研究还发现院前是否联合 GPIs 与院内大出血的发生显著相关（P 相关性 = 0.022），但是，与院内 MACE 无相关性（P 相关性 = 0.288）。多因素分析结果显示在未联用 GPIs 患者中，院前给予依诺肝素抗凝治疗是院内大出血的独立预测因子，可以显著降低院内大出血风险（依诺肝素 vs UFH，OR = 0.153，95% CI：0.030-0.773，P = 0.023；比伐卢定 vs UFH，OR = 0.332，95% CI：0.039-2.847，P = 0.315）。
该项真实世界的回顾性研究不仅呈现了以 STEMI 为代表的高危人群（院内死亡率为 4.5%）的当前管理情况，还阐明行直接 PCI 的 STEMI 患者在院前使用低剂量普通肝素、依诺肝素或比伐卢定的疗效和安全性相当。同时，院前抗凝治疗的获益与是否联用 GPIs 密切相关。在未联用 GPIs 患者中院前使用依诺肝素显著降低院内大出血的风险。鉴于更低成本，该研究结果表明在当前的临床实践中，基于肝素的抗凝方案仍应作为直接 PCI 的标准治疗方案。
当然，本研究存在一定的局限性。首先，存在选择偏倚和不明确的混杂因素，大多数患者接受依诺肝素治疗（67.6%），而比伐卢定治疗组人数有限（8.0%）。其次，由于 ORBI 在 2011 年开始实施 BARC 出血定义，导致之前部分出血数据的缺失。最后，ORBI 数据库局限于院内患者的管理，无法直接与 30 天随访研究比较。
相关文献
Auffret V, et al. [J]. Archives of Cardiovascular Diseases, 2016, 109(12):696.
