在急性冠状动脉综合征（ACS）的治疗中，抗凝治疗十分重要。国外调查显示，低分子肝素已逐渐取代普通肝素，成为ACS患者院内抗凝治疗首选药物12。
目前，关于ACS抗凝治疗的研究多在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者中进行。而近期，一项国内研究分析了目前我国县级医院中，未接受PCI的ACS患者住院期间抗凝药物的应用情况，初步探讨在真实世界医疗环境中抗凝治疗与医疗结局之间的关系3。
研究方法
本研究依托于急性冠状动脉综合征临床路径研究3期（CPACS-3）。该研究对2011-09 至2014-06期间，我国15个省或自治区99家县级医院未接受介入治疗的ACS住院患者进行前瞻性注册研究。
共计入选资料完整的患者12373例，收集的资料包括患者基本情况、既往病史、病情特点、抗凝药物（包括普通肝素和低分子肝素）应用情况、严重出血事件和院内死亡等。主要结局为院内死亡，包括住院期间任何原因导致的死亡。采用多因素Logistic 回归分析抗凝治疗与医疗结局（院内死亡、严重出血事件及二者的联合终点）之间的关系，并控制可能的混杂因素。
研究结果
12373例ACS 患者中，接受抗凝治疗9985 例（抗凝治疗组），未抗凝治疗组2388 例；排除人群2810例。
抗凝药物治疗应用情况：
抗凝药物应用率为80.7%，其中，单用低分子肝素占主导（图1）。此外，抗凝治疗在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非急性ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）患者中的应用率分别为92.7％、90.8％和 68.5％（P<0.01），且存在地区和性别差异( P均<0.01 )，无年龄差异。
图 1 抗凝药物治疗应用情况
抗凝治疗与院内死亡的关系：
多因素分析结果显示，在控制可能的混杂因素后，抗凝治疗可降低ACS患者53%的院内死亡风险（OR=0.47；95% CI：0.36~0.62）。其中，降低STEMI患者55%的院内死亡风险（OR=0.45；95% CI：0.32~0.64），降低NSTEMI患者58%的院内死亡风险（OR=0.42；95％ CI：0.24~0.75 ），但未降低UA 患者院内死亡风险（P>0.05）（图2）。
图 2 抗凝治疗与院内死亡的关系
抗凝治疗与严重出血事件的关系：
无论是否控制可能的混杂因素，抗凝治疗组和未抗凝治疗组院内严重出血事件发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。
抗凝治疗与联合终点事件的关系：
控制可能的混杂因素后，抗凝治疗可降低STEMI患者53%的联合终点事件风险（OR=0.47；95％ CI：0.34~0.66），降低NSTEMI患者51%的联合终点事件风险（OR=0.49；95％ CI：0.28~0.85），但对UA患者，抗凝治疗组和未抗凝治疗组的联合终点事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）（图3）。
图 3 抗凝治疗与院内联合终点事件的关系
小结
本研究结果显示，我国县级医院ACS患者抗凝治疗应用较规范，良好遵循了指南建议。其中，主要抗凝药物为单独使用低分子肝素。
在我国县级医院中，抗凝治疗在STEMI和NSTEMI患者中应用率较高，且显著减少院内死亡；在UA患者中应用率较低，但未显著减少院内死亡；总体抗凝治疗安全性良好。
本研究覆盖范围广，限制条件少，是我国目前报道ACS患者抗凝药物应用情况及临床效果样本量最大的一项研究，反映了转诊资源缺乏的真实医疗环境中，ACS患者抗凝药物的应用情况及临床效果，对指导我国医疗实践有重要现实意义。
参考文献
1. Fox KA, Steg PG, Eagle KA, et al. JAMA, 2007, 297:1892-1900
2. Goodman SG, Huang W, Yan AT, et al. Am Heart J, 2009. 158:193-201
3. 孙博雅, 武阳丰, 孙艺红 等. 中国循环杂志 2016;31(6):536-40.
