2017 年 12 月 12 日，由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」北京站于中国医学科学院阜外医院成功召开。来访医生观摩学习了阜外医院的查房过程，并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。
病例 1：严重主动脉瓣狭窄病情进展晚期一例
分享者：北京 304 医院 杨菲菲
患者女，76 岁。主诉「活动后胸闷、憋气 7 年，夜间加重 3 年，头晕 1 周」于 2017 年 11 月 05 日入院。
现病史：患者 2010 年 7 月因活动后出现胸闷、憋气，休息约 5 分钟后可缓解，就诊于我院，诊断「老年瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴升主动脉瘤样扩张」，给予扩冠、利尿等治疗，病情好转出院。自 2014 年开始出现夜间憋气加重，不能平卧，伴双下肢水肿，反复多次入我科治疗。2 年来发作逐渐频繁，2017 年平均 2 月住院 1 次。1 周来出现头晕，无黑曚、晕厥、无视物旋转等不适。
既往史：高血压病史 10 余年，最高 160/90 mmHg，长期口服降压药物治疗，自诉血压控制可。糖尿病 10 年，规律服药治疗，血糖控制可。
入院查体：体温 36.7℃，心率 56 次/分，血压 94/55 mmHg，呼吸 20 次/分。神志清楚，听诊双肺底可闻及少许湿性啰音，心界向左扩大。心率 56 次/分，律不齐，可闻及早搏，主动脉瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期杂音。腹无膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。
辅助检查：
1.血常规正常；
2. 生化：
3.心脏标志物：
4. 心电图：窦缓，心率 56 次/分，频发室早。
5.胸片：心影增大，纵隔增宽，双肺淤血。
6. 心脏超声：室间隔 11.6 mm、左室舒末径 65 mm、升主动脉 54 mm 、EF 31%；主动脉瓣 3.7/55、PGmn 32 mmHg；主动脉瓣重度钙化 狭窄（中-重度）、升主动脉瘤样扩张、左心增大 左室壁弥漫性运动减弱、左室收缩功能重度减低。
7. 2010-07-26 主动脉 CTA：升主动脉真性动脉瘤、胸主动脉管壁钙化。
8. 7 年来心脏超声变化：
9.动态心电图：最慢心率 48 次/分，最快 78 次/分，平均 57 次/分；多源性室早（20690），阵发性室速（34）。
入院诊断：老年退行性瓣膜病：主动脉瓣狭窄伴升主动脉瘤样扩张、心功能Ⅲ级、心律失常、阵发性室性心动过速、阵发性房颤；脑供血不足；急性肾功能不全；高血压病 3 级（极高危）；2 型糖尿病。
治疗方案：
1. 停用培哚普利、美托洛尔、尼可地尔、欣康；
2. 多巴胺 3ug/kg/min 泵入，并静滴氨茶碱提高心率；
3. 硫酸氢氯吡格雷 75 mg，1/日；阿托伐他汀钙片 20 mg，1/日；门冬氨酸钾镁 2 片，3/日；胺碘酮 200 mg，1/日；螺内酯 20 mg，1/午；参松养心胶囊 1.6 g，3/日；二羟丙茶碱 0.2 g，1/晚。
治疗后结果：
1. 心电图：心率 55-78 次/分，血压 100-130/50-70 mmHg。
2. N 末端脑钠肽前体变化趋势：
3. 胸片：
专家点评：
1. 瓣膜病变的治疗：2017 年及历年的瓣膜病指南明确指出瓣膜病是需要外科治疗的疾病。心功能失代偿状态时内科药物治疗可帮助改善血流动力学。该患者主动脉瓣重度狭窄合并心衰，已经出现了左室射血分数下降，此时手术治疗手术风险大，并且也是术后预后不良的危险因素。
尽管主动脉瓣重度狭窄不主张常规应用正性肌力药物，但患者合并严重收缩功能障碍、充血性心力衰竭，此时应用正性肌力药物，有助于改善血流动力学状态，并不是禁忌症。
2. 心律失常的治疗策略：该患者存在室性心律失常、心动过缓，主动脉瓣狭窄由于心室壁的高张力状态容易产生各种室性心律失常，室性心律失常增加猝死风险，减低死亡风险的首要措施是治疗基础疾病、改善心衰，因此首选抗心衰药，而不是抗心律失常药。
心衰患者合并短阵室性心动过速是否需要应用抗心律失常药物取决于短阵室速反复发作时对血流动力学影响的大小。β受体阻滞剂对整体内环境儿茶酚胺有阻滞作用，具有降低心律失常猝死及全因死亡的风险。但减少短阵室速发作阵数效果稍差。胺碘酮则是从离子通道水平控制电生理特性改变，能够明确减少心律失常发生的阵数，但不能降低死亡率。两者联合可起到协同作用。在两药的权衡上，应优先选择β受体阻滞剂。
心律失常的死亡风险取决于基础病的状态、心律失常的性质等诸多因素。合并严重器质性心脏病患者短阵室速患者，治疗上应优先针对基础疾病的治疗。心功能状态不改善，心律失常也难以改善。心律失常仅是心脏受累的一种表象，不能仅对表象治疗，当然，如果出现恶性持续性室速，需要立即抗心律失常治疗。
3. 抗凝治疗：患者房颤卒中危险评分 6 分，具有抗凝指征。抗凝药物可以选择华法林或新型口服抗凝药。该患瓣膜病是主动脉瓣的退行性改变，不是新型口服抗凝药的禁忌症。风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后禁用新型口服抗凝药。应用新型口服抗凝药需要注意肾功能，肌酐清除率需大于等于 30 ml/min。
病例 2：快速进展的左心功能不全一例
分享者：北京清华长庚医院 孙巍
患者男，73 岁。主诉「活动后胸闷、夜间不能平卧入睡 3 月余」于 2017 年 11 月 13 日入院。
现病史：3 月余前起出现活动后胸闷不适，步行 100 米、爬楼不到一层即可诱发，伴乏力，无其他不适。夜间不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等表现，自行服用硝酸甘油 1-4 片后症状略有缓解。2 周前于北京安贞医院就诊，超声心动图示「左房前后径 44 mm，左室舒张末径 58 mm，左室射血分数 25%，左室壁运动普遍减低，左心增大，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流，肺动脉轻度高压，左心功能减低」，BNP 614pg/mL，未予特殊治疗。近 1 周夜间端坐呼吸症状明显加重，服用硝酸甘油无缓解，就诊于我科。
既往史：2 型糖尿病病史 22 年，口服阿卡波糖、格列齐特，血糖控制差；高胆固醇血症病史 2 年；10 年前患脑梗塞，无后遗；否认其他病史。
个人史及婚育史：吸烟史 20 年，3 支/天，戒烟 33 年，不饮酒。育有 2 子，均体健。
入院查体：体温 36.6°C，脉搏 105 次/分，呼吸 25 次/分，血压 101/55 mmHg。坐位，神志清晰，口唇无紫绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，双侧肺底少许湿啰音。心尖搏动弥散，心界左大，心律齐，心率 105 次/分，无瓣膜杂音、心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阳性，肝脾肋下未及。下肢无水肿。
辅助检查：
1. 血常规：WBC 6.13×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGB 129.00 g/L，HCT 37.20%，PLT 196.00×109/L，CRP 7 mg/L，ESR 8 mm/h。
2. 血气分析：PH 7.412，PaCO2 42.1 mmHg，PaO2 71.8 mmHg。
3. 肝肾功能：CREA 51.9umol/L，eGFR 100.639 mL/kg/1.73m2，K 4.56 mmol/L，ALT 9.7U/L，AST 17.2U/L。
4. NT-proBNP 3615pg/ml
5. CK 46U/L，MYO <21.00ng/mL，CK-MB 1.48ng/mL，TNT-hs 0.019ng/mL
6. 心电图：窦性心动过速，HR 108 次/分。
7. 胸片：双肺纹理增多，双肺下野见片状高密度影，上缘呈外高内低弧线影，双膈面显示不清，双侧肋膈角消失，心影饱满。
8. 超声心动图：
9. 冠状动脉造影：冠状动脉供血呈右冠脉优势型，左右冠脉走形区内可见钙化影，左右冠脉开口位置正常。LM 开口及近段弥漫狭窄 40-50%。LAD 近段、中段弥漫狭窄 70-90%、远段弥漫狭窄 70-80%，分支未见狭窄或闭塞，前向血流 TIMI-3 级。LCX 近段 100% 闭塞，前向血流 TIMI-3 级。RCA 近段、中段、远段多发不规则斑块，PLA 分支远段弥漫狭窄 90%，PDA 不规则病变，前向血流 TIMI-3 级；可见 RCA 向 LCX 发出侧支，侧支血流 1 级。LAD 植入 2.5×28 mm、2.75×20mm Promus PREMIER 依维莫司药物洗脱支架 2 枚。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性心肌梗死、窦性心律、心脏扩大、心功能 IV 级；2 型糖尿病；高脂血症；陈旧性脑梗塞；胸腔积液。
治疗方案：
专家点评：
该患者以左心衰为主，需要注意：1. 糖尿病及外周血管病变是冠心病的等危因素。患者表现出明显的进展性心衰，急性缺血可导致 EF 变化大；2. 发作性肺水肿。前降支病变引起乳头肌功能不全，二尖瓣关闭不全，肺水肿情况很明显。心衰治疗关键在于治疗基础病变，该患者基础病变为冠脉问题，血运重建非常关键。当前处理了前降支，如果后期该患者心功能改善不理想，可以尝试回旋支治疗。
慢性心衰金三角治疗首选β受体阻滞剂。β受体阻滞剂起始剂量为比索洛尔 2.5 mg，患者情况允许可用 3-4 周，一般患者靶剂量 10 mg，肥胖患者可增至 15 mg，一般目标剂量为 10-15 mg。β受体阻滞剂滴定速度依具体情况决定，在急性心肌梗死主张早期全面阻断交感神经兴奋，扩张性心肌病则需要缓慢滴定。
缺血是心衰的始动因素，缺血造成心肌损伤，缺血症状改善后心肌重构仍在进行，因此心梗需尽早使用防止心肌重构的药物常规选择 ACEI，若不耐受则选 ARB，个人不主张 ACEI 及 ARB 药物同时使用。
此外，冠心病的二级预防是需要坚持的。支架只是用物理的方法解决了机械狭窄，还需要药物控制动脉粥样硬化的病理生理过程。
病例 3：COPD 合并心房颤动一例
分享者：北京中日友好医院 高瑞龙
患者男，69 岁，主诉：「间断胸痛、胸闷、心慌 7 年，喘憋 1 月余」于 2017 年 08 月 09 日入院。
现病史：患者 7 年前劳累后出现胸痛，向后背部放射，伴胸闷、心慌、大汗、乏力、头晕，无其他不适，口服「速效救心丸、通心络」症状略有缓解，就诊于当地医院，予以硝酸甘油扩冠、马来酸贵派奇特改善循环、对症支持治疗，出院后长期口服阿司匹林。2 年前无明显诱因再次出现上述症状，考虑「冠心病、心绞痛、肺部感染」，予以抗血小板聚集、抗炎治疗后好转。
1 月前平地行走 1000m 出现喘息、胸闷，休息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，伴尿量减少，双下肢水肿。8 天前就诊于我院，考虑「慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、II 型呼吸衰竭、肺动脉高压（轻度），冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全、心房颤动、高血压、糖尿病」，予以抗炎、利尿、降压治疗后憋气好转，双下肢水肿逐渐消退。仍有间断胸前区隐痛感，持续约 3-4 分钟可自行缓解，伴大汗、头晕、乏力，为进一步诊治入我科。
既往史：高血压病史 30 余年，自诉血压最高达 180/110 mmHg，规律服药；糖尿病病史 3 年余，使用二甲双胍治疗。慢性阻塞性肺疾病病史 8 年余，目前使用布地奈德福莫特罗吸入剂及噻托溴氨吸入治疗、茶碱缓释片、氨溴索口服治疗。
个人史：吸烟史 30 余年，饮酒史 20 余年，均已戒 10 年，育有 2 子，否认其他病史。
家族史：父亲逝于慢性阻塞性肺疾病，母亲生前患高血压，死因不详，一侄子因心梗去世。
入院查体：T 36.5℃，P 96 次/分，R 20 次/分，BP 98/64 mmHg，血氧饱和度 94%。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊可闻及散在湿啰音。心率 140 次/分，律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部查体（-）。双下肢不肿。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；心力衰竭：慢性肺源性心脏病、心功能 IV 级；慢性阻塞性肺病急性加重期：肺动脉高压（轻度）；心律失常：持续性心房颤动；高血压 3 级（很高危）；2 型糖尿病；肾囊肿；高尿酸血症；前列腺增生；脑血管瘤术后。
辅助检查：
1. B-型利钠肽 1345.1pg/ml；
2. 血生化：丙氨酸氨基转移酶 60IU/L，总蛋白定量 49 g/L，白蛋白定量 35 g/L，γ-谷氨酰转肽酶 63IU/L，钾 3.2 mmol/L，同型半胱氨酸 16.47μmol/L，尿酸 532μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.85mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 1.27 mmol/L，尿素 6.42mmol/L，肌酐 90.1umol/Ｌ；
3. 糖化血红蛋白 7.2%；
4. 血气分析：pH7.44，pCO2 47 mmHg，pO2 71 mmHg，SaO2 94%。
5. 心电图：
6. 超声心动图：双房扩大；室间隔增厚；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（少量）；肺动脉压力轻度增高；下腔静脉增宽。
7. 24 小时动态心电图： 异位心律-心房颤动，平均心率 152bpm，最大心率 210bpm，最小心率 84bpm。
8. 冠脉造影：冠状动脉起源：正常；LM 未见狭窄，TIMI 血流 3 级；LAD 近段狭窄 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级；LCX 中段狭窄 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级；RCA 中段狭窄 25%-50%，可见瘤样扩张，TIMI 血流 3 级。
9. 肺功能：
10. 胸部 CT：双肺多发小结节；肺气肿，支气管炎，双肺少许陈旧灶；右侧少量胸腔积液；右肾上极类圆形病灶。
治疗方案：
1. 地高辛片 0.125 mg，1/日；达比加群酯胶囊 110 mg，2/日；富马酸比索洛尔片 7.5 mg，1/日；托拉塞米片 10 mg，1/日；单硝酸异山梨酯片 20 mg，2/日；瑞舒伐他汀钙片 10 mg，1/晚；布地奈德福莫特罗粉吸入剂，2 吸/次，2/日；噻托溴氨粉雾剂（18ug），1 吸/次，1/日；非那雄胺片 5 mg，1/日；茶碱缓释片 100 mg，2/日；盐酸氨溴索片 30 mg，3/日；叶酸片 0.8 mg，1/日；碳酸氢钠片 1 g，3/日；苯溴马隆 50 mg，1/日；二甲双胍 500 mg，2/日。
2. 于 8-21 行房室结消融及单腔起搏器植入术，起搏频率 60bpm。
3. 术后 8-21 至 8-23 反复发作胸闷、端坐呼吸，因持续喘憋不缓解转入 CCU。将起搏器调整至 70bpm。
4. 患者 9-5 日出院。10-1 随访心功能 II 级，NT-BNP 7814ng/ml。
专家点评：
对房颤合并其他疾病患者的处理最主要是室率的控制。首先应考虑室率快的原因，该患者合并低钾、COPD 等，长期使用血管药物对心率影响较大，治疗中应考虑相关药物使用量。
本病例中药物治疗还未完善，例如比索洛尔还可以加量。在治疗效果不良时可以使用洋地黄类药物、非二氢吡啶钙拮抗剂控制室率。本病例中在药物使用不完善的情况下行房室结消融及单腔起搏器植入术，且起搏频率设置在 60bpm，而在临床上我们推荐至少 70bpm，因此患者术后出现症状可能与起搏频率太低有关。
手术后出现心衰加重可能和左右心室不同步相关，因此该患者应首先药物控制室率。药物选择中洋地黄类药物，可以考虑使用。近年来有些文献显示洋地黄类增加死亡率。所以有些人对应用洋地黄类药物有顾虑。实际上在心衰患者中应用洋地黄类药物的 RCT 研究表明其不会引起死亡率增加。在非心衰的单纯房颤患者应用洋地黄的回顾性分析或注册研究显示洋地黄增加死亡率。所以临床上是否应用洋地黄需要根据具体情况而定。
从 BNP 水平来看，该患者心衰改善并不是特别理想，还需用其他方式更好的改善心功能。在临床中应该更好的、更灵活的去理解运用指南，需慎重考虑手术时机及适应症。
病例 4：牧羊人的心病
分享者：北京中日友好医院 付东亮
患者男，68 岁。主诉「活动后胸闷 3 年，加重 20 天」于 2017 年 09 月 05 日入院。
现病史：患者 3 年前快走后出现胸闷，伴心悸、出汗，有时伴胸前区压榨性疼痛，向后背部放射，休息 10 分钟可自行缓解，偶尔发作 1-2 次，当地医院诊断「冠心病」，治疗经过不详。今年 2 月份胸闷发作频繁，3-4 天发作 1 次，症状及程度同前，缓解方式同前，诊断「冠心病、房颤」，治疗好转后出院。
20 天前活动即有症状，口服硝酸甘油约 10 分钟缓解，当地医院诊断「冠心病、不稳定性心绞痛、心律失常-房颤伴长间歇」；予阿司匹林肠溶片 100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷片 75 mg qd，瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn，单硝酸异山梨酯片 10 mg bid 等。患者遂入我科。
既往史：30 年前左侧股骨骨折，行保守治疗；高脂血症多年，未规律口服降脂药；否认其他病史。
个人史：牧民，吸烟史 34 年，戒烟 14 年，饮酒史 44 年，1 天 1 斤。
婚育史及家族史：父母早故，死因不详。
入院查体：T 36.8℃，P 56 次/分，R 20 次/分，Bp 116/78 mmHg。双肺呼吸音弱，心律绝对不齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
1. 心电图：
发病时心电图：
2. 超声心动图：
3. 心梗四项：
4. 生化检查：
5. 糖化血红蛋白：5.9%
6. 24 小时 holter：异位心律-心房颤动伴心室长间歇，平均心率 69bpm。最大心率 124bpm。最小心率 41bpm。室性早搏 2 个，ST-T 部分时间改变。
7. 冠脉造影检查结果提示：LM 未见狭窄，TIMI 血流 3 级；LAD 中段狭窄 25%，TIMI 血流 2-3 级；LCX 未见狭窄，TIMI 血流 2-3 级；RCA 近中段可见散在斑块，TIMI 血流 2-3 级；冠状动脉血流慢，同期行 IMR 检查提示微循环阻力明显增高。
入院诊断：不稳定型心绞痛：冠状动脉微血管病；心律失常：持续性心房颤动；外周动脉粥样硬化；高脂血症；慢性胃炎。
入院治疗方案：
1. 阿司匹林 100 mg qd、硫酸氢氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn。
2. 造影后治疗方案：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qn、尼可地尔 5 mg tid、盐酸曲美他嗪 20 mg tid、泮托拉唑钠肠溶胶囊 40 mg bid。
3. 治疗后复查冠脉造影：LM 未见狭窄，TIMI 血流 3 级；LAD 中段狭窄 25%，TIMI 血流 3 级；LCX 未见狭窄，TIMI 血流 3 级；RCA 近中段可见散在斑块，TIMI 血流 3 级；冠状动脉血流较前增快，同期行 IMR 检查提示微循环阻力仍高。
专家点评：
冠脉的灌注血流慢与多方面因素有关，其中心肌的运动很重要，灌注靠心肌舒张功能，可以完善同位素检查，检查缺血是否有改善。若心率快时有改善，则可以从提高心率方面治疗。结合该患者检查提示心率快时灌注好，心率慢时灌注差，提高心率或许能够改善患者症状。提高心率可以用茶碱类、β受体激动剂类药物。
本病例为典型的冠脉微血管病变。冠脉微血管疾病诊断及治疗中国专家共识于今年 5 月份发表，对冠脉微血管病变有比较完善的阐述。本例患者 IMR 检查结果显著高于正常值，支持冠脉微血管病变诊断。
专家共识建议首先针对基础疾病的治疗，本例患者在治疗上符合规范。缓解心绞痛症状指南认为β阻滞剂和钙拮抗剂是有效的，该患者在第二次做 IMR 时由于导丝刺激出现血管痉挛，基础心率较慢，而钙拮抗剂可以解除血管痉挛、舒张冠脉，治疗上对该患者有所帮助。今后冠脉微循环的改善及研究将会是心血管领域另一个发展方向。
