急诊检验是对急、重危患者做出病因诊断、紧急治疗和抢救必需的检验工作，急诊检验结果的准确性与时效性对挽救生命、减少伤残起着十分关键的作用。因此，如何满足急诊临床与患者对于高质高效检验结果的需求，已成为急诊检验室重点改进与发展的方向之一。精益管理理念正成为急诊实验室管理的一个重要工具。
日前，在上海举办的「罗氏诊断急诊标志物高峰论坛」上，复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授、副主任郭玮教授以加快心肌标志物检测为切入点，对本院的精益管理实践经验进行了分享。
潘柏申教授表示：「胸痛患者的救治可谓分秒必争，心肌标志物检测对于尽早做出诊断、进行干预治疗至关重要。为不断缩短检测时间又保证结果准确，需要我们借鉴引入先进的科学管理理念。」
「一小时分诊」写入《指南》，对检测提出了更高要求
「由于实验室对样本周转时间（TAT）认识的普遍不足、TAT 相关评价指标较少且各个步骤的限速环节较多，实验室往往对检验报告的及时性关注不足。」郭玮教授指出，「缩短 TAT，尤其是急诊 TAT 是保证诊疗及时有效、提升临床与患者满意度的关键因素之一，也是衡量实验室整体水平的重要指标。」
图：复旦大学附属中山医院检验科副主任郭玮教授
目前，临床与实验室对 TAT 的期望越来越高。以急诊中常用的心肌标志物高敏肌钙蛋白 T（hs-cTnT）检测为例，欧洲心脏病学会（ESC）2015 年发布的指南强烈推荐肌钙蛋白检测使用高敏感方法，且检测结果应在 1 小时内得到。根据 ESC 指南，对疑似非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在发病 1 小时内进行 hs-cTn 检测，根据基线 hs-cTnT 水平（＜12ng/L）及其 1 小时内的绝对变化（＜3ng/L）进行诊断，如入院时检测值较低且 1 小时内相对无变化，可基本排除患者 NSTEMI 风险，尽早出院；若入院时检测水平显著升高或 1 小时内变化明显，即当 hs-cTnT 水平 ≥ 52ng/L 或在 1 小时内绝对变化 ≥ 5ng/L 时，进入冠心病重症监护室（CCU）实施冠脉血管造影术；对其他患者采取进一步留院观察。一项基于罗氏诊断 Elecsys® hs-cTnT 检测，覆盖 3 大洲、9 个国家、入组 1,282 例急性胸痛患者的 TRAPID-AMI 前瞻性验证研究显示，根据 ESC 指南推荐的判读流程，77.8 % 的患者能够在 1 小时内被可靠的排除诊断或确诊。
郭玮教授强调：「急性胸痛是急诊科常见的就诊原因之一，其中，急性冠状动脉综合征（ACS）是致命性胸痛的首要病因。高敏感的 cTnT 检测能够更早期发现心肌损伤，辅助临床更加快速、准确地进行诊断并干预。因此，实验室 TAT 水平成为了患者能否得到及时救助的关键因素。」
2017 年，中华医学会心血管分会与检验医学分会联合发布的《急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白专家共识》建议 ACS 患者检测肌钙蛋白（包括 hs-cTnT）的 TAT 应不超过 1 小时。然而，国内实验室 hs-cTnT 检测的 TAT 并没有完全达到指南要求。一项针对国内 37 家大型医院临床实验室的调查显示，hs-cTnT 常规检测平均 TAT 在 90 分钟左右，最长达 150 分钟；急诊检测平均 TAT 在 60 分钟左右，最长时间则达 90 分钟。造成实验室 TAT 未达标的原因主要包括仪器不够、流程不合理、人手问题、离心机数量不够或速度不够、检测时间较长、样本问题以及临床习惯等。
坚持精益六西格玛管理，持续改进 TAT
为进一步改善实验室检测报告的及时性，复旦大学附属中山医院利用精益六西格玛（6 Sigma）管理理念建立实验室 TAT 持续改进系统。六西格玛是一种能够严格、集中和高效地改善流程管理质量的方法和技术，可以完善检验全过程的质量管理，尤其针对传统质量控制无法监测的检验前和检验后过程，能有效地提高临床实验室管理水平，是近年来临床检验质量管理领域的研究热点。
郭玮教授表示：「在设定 TAT 改进目标时，不仅要参考卫生部临检中心、ISO15189 等相关文件要求，借鉴国内外实验室的情况，更要取得与临床的充分沟通，明确临床和实验室对于 TAT 的期望值。然后，通过不断提升实验室自动化水平、优化实验室工作流程、消除检测中所有无增值性的时间和步骤，不断提高质量、降低成本、缩短 TAT，从而满足临床与患者的需求。」
中山医院检验科在对检测的各限速环节进行全面分析后制定了改进计划：设置急诊检验科，并对急诊样本进行优先派送；可采用抗凝血浆代替血清，使用独立离心机，特殊标本单独处理，缩短样本前处理时间；分析中，检测方法选用检测速度与灵敏度均满足各方面需求的电化学发光法检测；分析后，使用 LIS 系统连接中间体软件，在各环节设置提醒，实时查看样本的运行情况及位置信息，并根据预设标准对检测结果进行自动审核，实现样本全流程管理，提高出报告效率。
郭玮教授补充道：「评估 TAT 改进项目的效果离不开对 TAT 监测指标的分析。中山医院检验科选择对超时 TAT 个例分析作为监测指标，重点分析和回顾单个离群案例，有利于针对性地进行改进和优化。每天对超时 TAT 进行监测与详细分析、每月汇总、全科汇报，分析 TAT 异常原因，并提出和实施整改意见，能够帮助持续改善检验科 TAT。」
针对胸痛中心 hs-cTnT 检测项目，中山医院检验科特别开设胸痛患者抽血优先窗口，胸痛患者先抽血后付费；对该检测设置特殊条码与代码，特殊抽血管区分；样本接收后自动编号与加急处理等环节的优化。目前，中山医院胸痛中心 hs-cTnT 检测 TAT 已缩短到约 18 分钟。
郭玮教授表示：「随着临床医生对 TAT 的要求不断提升，做好 TAT 的持续改进是实验室一项非常艰巨的任务。项目开始阶段，通过引进先进的检测设备、自动化流水线、IT 管理软件能够很快提升 TAT 水平。而在硬件配备齐全后，人员才是 TAT 持续改进的坚实基础。通过提高全员的认知和主动性，积极参与，共同推动实验室 TAT 的持续改进。」
