时光荏苒，转眼间 2017 已经过去，现将 2017 年心血管药物治疗领域可能改变目前心脏病学临床实践的重要研究回顾如下。
COMPASS 研究：冠心病抗栓治疗新时代
尽管在稳定性冠心病患者中，目前的抗血小板治疗能够提供重要的保护作用，然而，在高风险患者中，残留心血管事件的风险仍然有进一步降低的空间。2017 ESC 公布的 COMPASS 研究是一项探讨新型口服抗凝药物利伐沙班用于冠脉疾病或外周血管疾病二级预防的大型 III 期随机、双盲、对照研究。纳入了 27402 名患有稳定性动脉粥样硬化性血管疾病的患者；分别接受利伐沙班（2.5 mg，每日 2 次）+阿司匹林（100 mg，每日 1 次），利伐沙班（5 mg，每日 2 次）或阿司匹林（100 mg，每日 1 次）治疗。主要疗效终点为首次发生心血管死亡、卒中或心肌梗死的复合终点；主要安全性终点为大出血。
研究始于 2013 年 2 月，原计划随访 5 年；在平均随访 23 个月时观察到低剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗组获益显著因而研究提前终止。研究结果显示，与阿司匹林单药治疗组相比，低剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗组主要终点发生率显著降低（4.1% vs. 5.4%，HR 0.76，95%CI 0.66～0.86，P＜0.001），联合治疗组的全因死亡率也显著降低（3.4% vs 4.1%，HR 0.82，P = 0.01），大出血事件发生率显著增加（3.1% vs. 1.9%，HR 1.70，95%CI 1.4～2.05，P＜0.001），但颅内出血或致死性出血无显著差异。
该研究显示，对于稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者，应用超低剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗，尽管出血风险有所增加，但仍可产生显著心脑血管获益。这项重磅研究结论无疑将对动脉粥样硬化性血管疾病患者现有抗栓治疗策略、临床实践及可能的指南修订产生较大的影响。
动脉粥样硬化炎症学说求证成功
动脉粥样硬化的发病机制研究已经经历了一个多世纪，围绕脂肪浸润学说、血小板聚集和血栓形成学说、损伤反应学说和炎症学说等众说纷纭。早在上个世纪末 Ross R 及 Libby P 提出动脉粥样硬化的炎症假说，早期大规模队列研究发现，血清炎症标志物水平可独立预测不良心血管事件首次发生及复发，后续研究相继发现了一系列与动脉粥样硬化相关的炎症因子，其中部分炎症因子参与动脉粥样硬化进程的分子机制也在基础实验中得到证实。
因此，炎症假说长期以来被认为是参与动脉粥样硬化病理生理过程的重要机制。遗憾的是，目前还没有严格意义上的「抗炎」药物直接用于动脉粥样硬化治疗。2017 年 ESC 公布的 CANTOS 研究首次直接证明抗炎药物 IL-1β单克隆抗体（卡纳单抗，Canakinumab）可以减少心血管疾病的发病，具有划时代的意义。
CANTOS 研究为一项随机、双盲、安慰剂对照的国际大规模多中心临床研究，共入选来自 39 个国家的 10061 例 hsCRP＞2 mg/L 的心肌梗死患者，大部分曾接受血管重建（66.7% 接收 PCI 治疗，14.0% 接收 CABG 治疗）。所有患者在标准药物治疗基础上，随机分为安慰剂组和不同剂量 Canakinumab 组（50 mg，150 mg，300 mg），每隔 3 月皮下注射一次，中位随访时间 3.7 年。
主要终点事件包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心源性死亡，次要终点事件包括任意一项主要终点事件或不稳定性心绞痛入院行紧急血运重建。研究结果表明，相对于安慰剂组，不同剂量 Canakinumab 治疗组主要终点的发生风险分别减少了 7%、15% 和 14%，次要终点的发生风险分别减少了 10%、17% 和 17%，hsCRP 水平分别降低了 26%、37% 和 41%。
CANTOS 研究首次证实 IL-1β单克隆抗体可以在标准药物治疗基础上进一步降低心肌梗死患者不良心脏事件的发生，为动脉粥样硬化的炎症假说提供了直接证据，为动脉粥样硬化提供了全新的治疗靶点，开辟了动脉粥样硬化治疗的新篇章。
STEMI 患者 PCI 后双联抗血小板时程：再起争论
PCI 后双联抗血小板（DAPT）时程一直都是争论的热点，虽然持续时间更长有助于降低缺血事件风险，但增加主要出血事件风险，与第一代 DES 相比，新一代 DES 的支架血栓形成风险更低。尽管目前各项研究结果不一，但整体来看，随着新一代 DES 的广泛使用，指南推荐的 PCI 后双联抗血小板时程有逐渐缩短的趋势，2016 ACC/AHA 推荐稳定型缺血性心脏病 DES 植入术后，氯吡格雷为基础的 DAPT 治疗不少于 6 月，ACS 患者 DES 植入术后 DAPT 治疗至少 12 个月。2017 TCT 公布的 DAPT STEMI 研究对目前的指南推荐再次形成了新的冲击。
DAPT STEMI 研究是一项前瞻性、随机临床研究，共入选 1100 例采用新一代 DES 行直接 PCI 后 6 个月内无事件发生的 STEMI 患者，将其随机分为单药抗血小板治疗（SAPT）组（N = 443）和 DAPT 组（N = 437）。主要终点为 18 个月随访期全因死亡率、心肌梗死、血运重建、卒中及 TIMI 大出血的复合终点。
研究结果发现，与 DAPT 相比，SAPT 组主要终点风险具有非劣效性（4.8% vs. 6.6%，HR = 0.73，95%CI：0.41～1.27，P = 0.26，Pnon-inferiority = 0.004）；其中，死亡率分别为 0.7% 和 1.4%（HR 0.51，95%CI 0.13～2.02，P = 0.33）；心肌梗死率分别为 1.8% 和 1.8%（HR 1.02，95%CI 0.38～2.71，P = 0.97）；血运重建率分别为 3.0% 和 3.9%（HR 0.87，95%CI 0.42～1.83，P = 0.72）；卒中发生率分别为 0.7% 和 0.7%（HR 1.02，95%CI 0.21～5.03，P = 0.99）；TIMI 大出血率分别为 0.2% 和 0.5%（HR 0.51，95%CI 0.05～5.57，P = 0.58）。
该研究显示，在考虑了安全性、有效性和出血风险后，应用新一代 DES 直接 PCI 的无事件的 STEMI 患者不会从超过 6 个月的长期 DAPT 治疗中额外获益，DAPT 治疗 6 个月不劣于 12 个月。
