自 20 世纪 70 年代以来，随着理论的发展、技术和设备的进步以及经验的积累，心律失常研究取得了很大进展，对心律失常的发病机制的认识和治疗手段达到了前所未有的高度。大量临床试验的开展和研究证据的积累，使心律失常治疗从单纯的经验式治疗，进入了循证医学时代。心律失常的治疗已经不仅仅局限于改善患者症状，而更多关注患者的预后，使患者获益最大化。
室上性心动过速和心房颤动
20 世纪 90 年代初，射频消融治疗室上性心动过速是当时国际心血管领域发展最迅速的技术之一，也是我国最迫切需要引进的技术。1991 年，陈润芬等 [1] 和李庚山等 [2] 分别报道了经导管射频消融治疗室上性心动过速的经验。
胡大一等为促进射频消融技术在我国的推广应用开展了大量卓有成效的工作，培训了大批心脏电生理工作者，为我国心律失常射频消融事业，包括今天心房颤动和室性心律失常导管消融的稳定持续发展奠定了坚实的基础。此外，学会组织编写制订了" 快速心律失常射频消融治疗指南"[1]，这一系列举措将我国的射频消融事业推向快速、健康发展的轨道。
近 30 年，心律失常射频消融术得到快速推广普及。1994 年，国内仅有 70 余家医院开展射频消融治疗心律失常，手术总例数仅为 4 500 例。2002 年，国内开展此项工作的医院达到 400 余家，累计完成的手术例数逾 60 000 例。
国家卫生与计划生育委员会网上注册系统的最新资料显示，2010—2014 年，射频消融手术持续快速增长，年增长率在 5.6%～17.5%。2016 年完成心律失常导管消融 132 504 例，较 2015 年增长 13.2%。其中心房颤动导管消融 30 574 例 (占 23.1%)，较 2015 年增长 24.6%，心房颤动导管射频消融手术在全部射频消融术中的比例逐年增加。
心房颤动导管消融作为转复和维持窦性心律的有效手段，在心房颤动的节律控制中正发挥着越来越重要的作用。国际指南对导管消融的推荐级别不断提高，对于抗心律失常药物 (antiarrhythmic drug, AAD) 治疗无效的症状性阵发性心房颤动 (Ⅰ，A) 和持续性心房颤动 (Ⅱa，C) 患者推荐导管射频消融；并提出导管消融可作为阵发性心房颤动的一线治疗选择，即不经抗心律失常药物治疗直接接受导管消融。随着技术的不断推广普及，我国能独立完成该技术的医生越来越多，国内较大中心均已开展心房颤动射频消融术。心房颤动导管消融技术日趋成熟，成功率逐步提高。
最近发表的研究显示，导管消融不仅能控制患者症状，提高生活质量，而且能改善预后，降低卒中、心血管事件和死亡的发生。瑞典心房颤动导管消融注册数据应用倾向性积分匹配了 2 836 例导管消融和 2 836 例未消融人群，平均随访 4 年余，结果显示，导管消融可使卒中率和死亡率降低 50% 以上 [4]。AATAC-AF 研究随机入选了 102 例导管消融和 101 例药物治疗患者，提示对于持续性心房颤动合并心力衰竭，导管消融较胺碘酮可显著降低患者住院率和死亡率 [5]。这些研究进一步奠定了导管消融在心房颤动治疗中的地位。
随着导管消融有效性和临床获益被广泛认识，其适应证进一步扩展，越来越多的高龄、心力衰竭等高危复杂患者将从导管消融中获益，这对于消融治疗的安全性提出了更高要求。因此，国内专家提出了" 心房颤动导管消融安全倍增计划"。该项计划的目标是用 5 年时间，将我国心房颤动导管消融严重并发症，包括死亡、需要穿刺引流或外科处理的心脏压塞、卒中、左心房-食管瘘及需要外科处理等其他并发症减少一半以上。该计划 2017 年下半年开始在全国实施，将设计科学严谨的方案，在全国范围内对不同级别的医院进行抽样调查，比较 2017 和 2022 年心房颤动导管消融并发症发生率的差别。
室性心律失常和猝死
我国心脏性猝死 (SCD) 发病率高，防治工作十分艰巨。阜外医院牵头开展了我国 SCD 流行病学调查，采用人群监测的方法，入选了 678 718 名居民，结果显示我国 SCD 发生率为 41.84/10 万，并推算出我国每年发生 SCD 的人数高达 54.4 万，约占总死亡的 9.5%。大部分患者发生 SCD 在医院外，因而无法得到及时有效的抢救 [6]。
及时有效的心肺复苏和目击者除颤是 SCD 患者救治成功的关键。近年来，日本院外 SCD 救治成功率明显上升。2005 年时公共场所安装自动体外除颤器 (AED)10 961 台，2013 年则增加到 428 821 台，9 年间约增加了 40 倍；而公共场所除颤的患者比例从 2005 年的 1.1% 提高到 2013 年的 16.5%，提高了 15 倍，患者救治成功比例也明显提高 [7]。与之相比，我国的急救体系和急救能力仍有待提高。
器质性心脏病或遗传性心律失常并发室性心动过速 (室速)/心室颤动 (室颤) 是 SCD 的主要原因。植入式心脏复律除颤器 (ICD) 是预防室速/室颤所致猝死的主要方法。然而，ICD 虽然可有效终止室速/室颤，但并不能预防其发生。因此，导管消融作为治疗恶性室性心律失常的有效手段得到了迅速发展。近年来，随着标测技术的提高和临床经验的积累，导管消融治疗的适应证不仅是特发性室速，而且对于器质性心脏病如心肌梗死后室速、致心律失常性右室心肌病室速、Brugada 综合征合并室速等方面均取得较好临床疗效。
何种类型的室速患者适宜导管消融，导管消融能否在标准药物治疗和 ICD 植入的前提下进一步降低死亡率是导管消融治疗室速的关键问题。VTACH 研究是一项多中心随机对照试验，纳入了 110 例心肌梗死后室速患者 [左心室射血分数 (LVEF)≤ 50%]，平均随访 22.5 个月，ICD 植入前预防性导管消融术延长了室速/室颤首次复发时间 (18.6 个月比 5.9 个月)，明显降低了室速/室颤负荷 [8]。
近期发表的 1 项多中心随机对照试验纳入了 259 例缺血性心肌病室速患者，这些患者均植入了 ICD 且 AAD 治疗无效。患者被随机分配接受继续服用基线 AAD 治疗的导管消融组或升级 AAD 治疗组。结果显示，消融组显著降低死亡、室速发作和 ICD 放电的复合终点 [9]。然而，这两项研究都无法得到导管消融进一步降低死亡率的结论。尽管如此，由于导管消融可明显降低室速发作，减少 ICD 放电次数，仍应在有经验的中心大力推广。
心脏植入装置
1．起搏器：
人工心脏起搏器的发展经历了近百年的历程，从早期对体外电刺激心脏模型的探索、埋藏式心脏起搏器的问世到如今现代起搏技术的建立，心脏起搏器的临床应用领域不断扩大，起搏技术及植入方式逐渐完善，已成为改善患者预后、提高生活质量的不可或缺的治疗手段之一。现代起搏器的结构更加精密、功能日益完善，适应证不断拓宽，应用范围迅速扩大，心脏起搏技术在心律失常治疗中发挥着重要的作用。
与其他心血管技术如冠状动脉介入、射频消融等相比，我国心脏起搏事业发展相对滞后。然而，在先驱们和广大心脏起搏工作者的努力下，仍然得到了较快发展。我国植入起搏器的数量不仅逐年增加，类型也发生了显著变化，包括双腔起搏、频率适应性起搏等技术的应用比例明显提高 [10,11]。时至今日，起搏器治疗适应证不仅局限于缓慢性心律失常，而且已扩展到血管迷走性晕厥、梗阻性肥厚型心肌病等。
据 2016 年度中国大陆心律失常介入治疗注册数据统计显示，共完成起搏器植入 73 080 例，较 2015 年增长 11.1%，双腔起搏器的使用比例达到 69%。然而起搏器在我国的应用与发达国家仍存在一定差距，目前中国每百万人口安装数量仅为 38 台，欧美国家每百万人则达到 800～1 000 台。因此，在我国广泛开展普及起搏器植入、增加该技术的可及性势在必行。
现代起搏技术的发展使起搏器可同时发挥远程监测的作用，从而减少不必要的门诊随访，及时发现起搏器故障和心血管事件，减少随访负担。CONNECT 研究和 TRUST 研究表明远程监测可减少门诊随访和再住院比例，缩短事件发生到临床决策的时间 [12,13]。ALTTITUDE 研究显示，在真实世界中，远程监测可减少 ICD 及 CRTD 的不恰当放电，使死亡率降低 50%[14]。远程监测作为一种减轻随访负担、优化患者管理的有效手段，将会得到广泛应用。
近年来现代生理性起搏技术取得了长足进展，通过各种起搏模式、起搏电极放置的位置以及不同间期的计算方法，获得各心腔之间最好的同步性和最理想的电生理稳定性，从而保证起搏节律及血液动力学效果最大限度接近心脏的正常生理状态。因导线相关的并发症发生率较高，无导线起搏技术避免了导线的静脉植入与存留，可减少相关并发症的发生。
LEEDLESS Ⅱ研究显示，与经静脉起搏器相比，无导线起搏器急性并发症和中期并发症明显减少 [15]。近期发表的一项前瞻性多中心注册研究显示，无导线起搏器植入成功率可达到 99.2%，无导线起搏器的主要并发症发生率较经静脉起搏器降低 51%[16]。
总之，心脏起搏器已从心动过缓患者的起搏" 工人" 逐渐演变为多种心脏疾病的" 监管者"。应用人工智能技术，起搏器可进一步优化起搏参数，实现个体化的起搏治疗。电极导线、脉冲发生器及电源的进展亦日新月异，无导线起搏器、无线充电起搏器及生物电起搏器等新型心电植入装置崭露头角。目前，国内很多中心已成立起搏专病门诊，起搏随访由专人管理，并建立起起搏随访信息系统，确保及时获得起搏器诊断信息，帮助医师对患者进行管理。
2．ICD：
近 30 年来，陆续完成的多个前瞻性多中心临床试验，对 ICD 的临床效果进行了研究和评价。AVID 和 CASH 试验结果显示，与胺碘酮或索他洛尔相比，ICD 可降低既往发生致命性室性心律失常患者 (LVEF ≤ 35%) 的总死亡率，为 ICD 的应用奠定了基础 [17,18]。
MADIT 和 MUSTT 试验入选病例为冠心病合并非持续性室速患者，LVEF 分别为 ≤ 35% 和 40%，电生理检查可诱发室速和室颤，结果显示 ICD 可降低总死亡率 [19,20]。MADIT-Ⅱ试验则入选心肌梗死后 LVEF ≤ 30% 的患者，无论有无非持续性室速，亦不作电生理检查诱发室速，随访 20 个月，ICD 组病死率比常规药物治疗组降低 31%。随后更多的临床研究将 ICD 的应用从二级预防扩展到一级预防。
尽管如此，何种人群能从 ICD 中受益，仍无定论。在 DANISH 试验中，经过 68 个月随访，与仅采取常规治疗相比，常规联合 ICD 治疗并未提供显著的保护作用。在这项研究中，ICD 组的猝死风险相对降低 50%，而该获益被其他心血管原因及非心血管死亡所抵消。
事实上，针对患者年龄的亚组分析显示出显著的统计学相互作用，年轻患者可从 ICD 中得到全因死亡率方面的获益，而老年患者的获益则不明显 [21]。阜外医院张澍牵头的 IMPROVE SCA 研究是一项前瞻性、全球多中心试验，该研究包括 10 个国家和地区，国内 35 家中心参与，截至 2016 年底共入选了 3 700 例患者，目的在于明确 ICD 植入对 SCD 1.5 级预防的临床意义 [22]。
相对于我国 SCD 患者的巨大数量，我国 ICD 总植入数量非常有限。1991 年汪康平等经开胸手术植入了国内第一台 ICD，1994 年童步高、衣为民等率先开展了经静脉植入 ICD。我国 ICD 应用的数量增加缓慢，2001 年以前共计植入 285 台；2002—2005 年共植入 618 台。
随着指南的制定和学会的宣传教育，2008 年后增长速度明显加快，2013 年我国植入 ICD 达到 1 903 台。然而，我国目前 ICD 植入比例仍然较低。2014 年，百万人口 ICD 植入量新西兰为 138.3 例，日本为 45.8 例，中国大陆仅为 1.7 例。此外，我国 ICD 用于一级预防的比例更低，绝大多数 (55%)ICD 植入属于 SCD 的二级预防，而美国用于 SCD 一级预防的比例约为 80%。
新型 ICD 装置使 ICD 植入更加简便和安全。全皮下 ICD(S-ICD) 减少了颈静脉植入和电极导线相关的并发症，既往 IDE 研究和 EFFORTLESS 研究确定了 S-ICD 的有效除颤的地位 [23,24]。对于经静脉 ICD 植入有较高风险的患者、装置感染或导线故障、心内膜炎病史患者，可选择 S-ICD 治疗。
阜外医院华伟 2014 年 12 月完成国内首例 S-ICD 植入，截至 2016 年底国内 9 家中心开展，共植入 20 余例。穿戴式 ICD(WCD) 无需手术植入，方便移除，首次除颤有效率高 (98%)，不需旁观目击者及介入性干预，应用方法简单，误放电率低 (<0.3%) 且具有心律失常的诊断功能。随着技术的不断完善，新型 ICD 装置会更多地应用临床，使患者获益。
心律失常药物治疗
早期心律失常抑制试验 (CAST) 结果显示，ⅠC 类 AAD 虽然减少了心肌梗死后室性心律失常的发作，却增加了死亡率。自此药物治疗心律失常的理念发生了明显转变，AAD 不再以心律失常发作减少为标准，能否改善预后显得更为重要。近半个世纪以来，AAD 的发展相对缓慢。
早期被寄予厚望的决奈达隆在 PALLAS 试验和 ANDROMEDA 试验中由于增加心血管事件而应用受限 [25,26]；常规的研发方向仍是合成新型的离子通道，如晚钠通道抑制剂；其他研发方向还包含了具有协同作用的心律失常药物联合应用和对其他心血管药物抗心律失常效应的发掘。此外，我国中药学将数千年的经验智慧与现代循证医学的新理论相结合，包括参松养心胶囊和稳心颗粒等药物开展了多中心对照试验，在心律失常领域为中药国际化做出了积极的探索和尝试 [27,28]。
我国心律失常临床实践目前已与国际先进水平基本保持同步，现阶段所有的心律失常介入诊治技术在中国均可开展。而在临床研究方面，由于高质量的临床研究起步较晚，仍处于追赶阶段。
回顾最近 3 个版本的欧洲心房颤动指南，指南引用的中国大陆研究数量分别为 6、0 和 23 篇，呈现明显增加趋势，其中还有直接修改指南推荐的研究，充分说明了我国临床研究成果在国际上得到认可。但我们还是要清醒得认识到，目前我国尚缺乏规范的临床研究体系，多中心协作的高质量研究开展较少。相信随着国内已经开展的大规模注册研究数据逐渐发表，随机对照临床试验的启动，中国会越来越多地为心律失常的治疗贡献研究证据。
