房颤导管消融适应证选择

2018-01-31 00:04 来源:丁香园 作者:1989sunshine
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房颤治疗措施主要有三个方面:1、药物控制发作及抗凝药是比较基础的治疗策略,虽然比较便宜,但使用麻烦,效果较差;2、左心耳封堵/切除是房颤的次级治疗策略,一般作为姑息治疗,费用昂贵;3、导管消融是房颤唯一的根治性方法,相对比较复杂,费用较高。

房颤导管消融术式及模式

随着导管消融技术的发展,出现了很多不同的术式,主要有局灶消融、肺静脉隔离消融、大环隔离消融、碎裂电位消融、线性消融和转子消融等。目前发现的影响房颤导管消融适应证的因素主要有医生对房颤机制的认识、消融术式、术者经验与技能、相关设施和手术器械、临床循证证据等方面。

房颤的消融模式主要分为心内导管消融和心外消融,心内导管消融包括射频导管消融和冷冻球囊消融;心外消融主要包括单纯胸腔镜外膜消融和内外联合消融(一站式、分期式)。

房颤导管消融适应证及禁忌证相关指南的发展历程

2007 年,HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融外科指南将导管的消融适应证进行了扩大,但并没有给出推荐,指南指出:对于 IA 或 IC 类抗心律失常药物(AAD)治疗无效或不耐受 AAD 治疗的症状性房颤,可行导管消融治疗;在极少数情况下导管消融作为一线治疗是合适的;对部分合并心衰或 LVEF 降低的症状性房颤可行导管消融。

2012 年,HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融和外科消融专家共识将导管消融提升为一线疗法,共识指出:在有经验的中心,导管消融可作为 AAD 治疗无效,有明显症状的阵发性房颤的一线选择(I,A)。

2014 年,HRS/EHRA/ECAS 指南将导管消融指征进一步细化,指南指出:对于症状难治性或不耐受至少一种 I 类或 III 类 AAD 治疗的患者,需要控制节律时,导管消融治疗有效(I,A);对于部分经过选择的症状难治性或不耐受至少一种 I 类或 III 类 AAD 的持续性房颤患者,可行导管消融治疗(IIa,A)。同时指南明确提出了导管小偷的禁忌症:在术中及术后不能使用抗凝治疗的患者,不应实施房颤导管消融(III,C);对避免抗凝治疗作为唯一目的的患者,不应实施房颤导管消融来恢复窦性心律(III,C)。

2017 年,HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE 专家共识明确了消融带来的益处,共识指出:有足够的证据表明房颤消融可改善生活质量;有合理的证据表明房颤消融可改善心衰患者的左室功能;尚不清楚房颤消融对死亡率、卒中及痴呆风险的影响。

同时,共识明确了消融对一些疑难情况的抉择:症状性持续性房颤,无论是否接受过 AAD 治疗均可行导管消融;长程持续性房颤,应用 AAD 之前或之后均可考虑行导管消融;伴心衰、肥厚型心肌病或年龄>75 岁的患者,在应用 AAD 之前或之后均可考虑导管消融;伴有快慢综合征得患者,导管消融可作为起搏器植入的合理替代选择;无症状房颤患者可考虑应用导管消融,但需与患者进行充分讨论,因为获益尚不明确。

房颤导管消融存在的主要疑难问题及解决方式

  1. 对于无症状房颤患者进行消融比有症状的患者效果较差,消融应谨慎,指南仅为 IIb 类推荐;

  2. 在对患者考虑外科消融时,内外科应该携手努力,提高治疗疗效和安全性;阜外医院对复杂性心脏病采用内外联合消融的成功率达到 70% 以上;

  3. 心衰或 LVEF 降低的患者,一些文献报道消融安全有效,但在临床实践中仍需警惕手术风险获益比;

  4. 高龄房颤患者,虽然部分文献报道导管消融同样安全,但临床实践应需谨慎,警惕并发症的发生;

  5. 低龄房颤患者,尽管指南推荐消融治疗,仍需关注患者的发病机制、远期安全性及有效性;

  6. 房颤合并肥厚型心肌病的患者,虽然文献报告消融房颤获益极大,但真实情况尤其是远期有效性需慎重;

  7. 我国高水平运动员行房颤消融时应考虑我国的基本情况,是否适合我国国情。

小结

过去二十年,导管消融治疗房颤从无到有,取得较大突破,其适应证也不断被拓宽,已经成为房颤的一线疗法;外科微创消融或内外联合消融已展现出较好的前景;部分特殊类型房颤的导管消融尚需积累更多证据;房颤消融是否可降低血栓栓塞风险这一终极问题尚待解决。

编辑: 刘敏-专家服务

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