房颤合并心力衰竭的治疗

2018-01-29 22:08 来源:丁香园 作者:1989sunshine
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房颤(AF)和心衰(HF)是 21 世纪新的心血管流行病,临床实践中心衰患者常合并房颤,房颤患者也常合并心衰,随着房颤分级的加重,心衰的患病率逐渐增加。

房颤合并心衰增加卒中的风险

研究显示:房颤合并心衰患者相比没有房颤和心衰的患者死亡率增加(43% vs 85%);房颤和心衰都是卒中强烈的危险因素,房颤、心衰、高血压的卒中风险率分别为 4.8、4.3 和 3.4;EFpHF 同样增加房颤卒中风险,回顾性研究显示 AF+EfpHF 相比单纯 AF 缺血性卒中风险更高(HR = 3.29);房颤也会增加 EFpHF 卒中风险,I-PRESERVE 亚组分析显示 AF 病史阳性是卒中的独立危险因素(HR = 2.2)。因此 AF、HF 都是卒中的危险因素。

房颤合并心衰的抗凝治疗

AF 具有增加卒中的风险,HF 为房颤卒中的独立危险因素,心衰的病因往往也是房颤卒中的危险因素。因此,AF 合并 HF 患者都应使用口服抗凝药治疗。

1. 华法林

华法林作为房颤和心衰经典抗凝药物,在临床使用中仍有一定的局限性。此外,华法林治疗的窗口时间(TTR)真正能够达到 60% 以上的人群相对较少;INR 在 2.0-3.0 之间时患者脑出血仍有发生(42/64)。但无论的风险如何,接受华法林治疗的患者的全因死亡率、缺血性卒中和颅内出血的发生率都降低,患者预后能够得到明显改善。

2. 新型口服抗凝药(NOACs)

RE-LY 研究发现有症状的心衰与较高比例的卒中/全身性栓塞(HR = 1.3;p = 0.005)和血管性死亡相关(HR = 2.82,p<0.001);RE-LY 研究 AF 合并 HF 亚组分析发现达比加群颅内出血发生率显著低于华法林。ROCKET AF 研究亚组分析发现 AF 合并 HF 患者应用利伐沙班安全有效,其有效性和安全性与 LVEF 及 NYHA 分级无关。

2016 年纳入 4 个 NOAC 的 III 期临床研究的荟萃分析显示:无论房颤有无合并心衰,卒中及大出血发生率相似;有心衰患者相对于无心衰患者的全因死亡、心血管死亡显著增加;无论是否合并心衰,NOACs 均较华法林显著降低卒中、大出血、颅内出血和任何出血。

房颤合并心衰治疗策略

研究显示:房颤合并心衰的患者,药物节律控制相比室率控制不降低死亡率(p = 0.59);但 AF 的长期节律控制优于心室率控制(前 4 年相似,第 5 年和第 8 年略优于室率控制)。

1. 地高辛

在房颤合并心衰患者中,地高辛对死亡率是中性作用:

1997 年,发表在新英格兰的研究显示:地高辛能够减少 12% 心衰加重引起的死亡和再住院;2013 年,AFFIRM 试验中使用地高辛增加 AF 合并 HF 的全因死亡(HR = 1.41,p<0.0001);2014 年 TREAT-AF 试验地高辛治疗 AF 患者的倾向性配对研究显示地高辛增加死亡率。

2. β受体阻滞剂

房颤合并心衰患者中,β阻滞剂在房颤患者中可以有效的控制室率,但在合并房颤的 HFrEF 中荟萃分析没有降低死亡率;对于β阻滞剂是否能够改善房颤合并心衰患者的预后有争议。

2013 年,纳入 4 项研究的荟萃分析表明β受体阻滞剂不降低 HF 伴 AF 患者死亡率和住院率;2016 年的研究显示无论房颤是否合并心衰,β受体阻滞剂均能改善 AF 的预后。

3. 导管消融

导管消融能够改善房颤合并心衰患者的心功能,降低死亡率:

2004 年,研究显示房颤合并心衰患者房颤导管消融可改善心功能;2013 年,ARC-HF 研究显示导管消融改善房颤合并心衰患者活动耐力;2009 年,研究显示导管消融能减少房颤合并心衰患者 ICD 的植入;2015 年,随访 5 年的研究显示导管消融改善房颤合并心衰患者的长期预后;2013 年,房颤合并心衰心动过速型心肌病采用导管消融,患者心功能较术前明显改善;2017 年,CASTLE-AF 研究显示导管消融明显降低全因死亡率和心衰恶化的发生率。

4. 相关指南建议

急性期房颤室率控制时,首先使用最小剂量的β阻滞剂进行心率控制;血液动力学不稳定或 LVEF 严重降低者可采用可达龙控制心室率;两者不能达到效果时,可加用地高辛。长期房颤室率控制时,患者 LVEF<40% 时,可以考虑β受体阻滞剂和地高辛早期小剂量联合用药。

中国心衰指南中,对于心衰合并房颤的心室率控制中指出:在慢性心衰合并房颤中首先β受体阻滞剂;不能耐受者推荐地高辛;两者都不能耐受,考虑胺碘酮;如β受体阻滞剂反应欠佳,加用地高辛治疗;β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮不耐受或联合治疗反应欠佳的,可以行房室结消融和起搏器或 CRT 治疗。在急性心衰患者中主要考虑静脉应用强心苷类药物。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和 I 类抗心律失常药。

编辑: 刘敏-专家服务

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