真假美猴王:一图搞定真性、假性室壁瘤鉴别

2018-02-02 14:07 来源:丁香园 作者:​孔令秋
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从一则触目惊心的病例说起。

患者, 男性,65 岁,因「胸闷、胸痛 1 周,加重 5 h」住我院心内科。1 周前患者无明显诱因突发胸前区压榨样疼痛,持续时间约 20 min,服用硝酸甘油后自行缓解。近 1 周来患者上诉症状反复发作,活动耐量明显下降。入院前 5 h 再发胸痛,疼痛症状较前明显加重,难以忍受,伴呼吸困难,四肢发冷、心悸、心慌。患者多次含服硝酸甘油无效,遂至我院就诊。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史,无吸烟、饮酒等不良生活嗜好。体格检查:T 36.7℃,R25 次/分,BP 88/44 mmHg(1 mmHg = 0.133kpa),HR102 次/分, 二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音。入院心电图提示:II、III、aVF 导联 ST 段弓背向上抬高伴 QRS 终末切迹。肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,肌红蛋白,肌钙蛋白,诊断考虑为急性下壁心肌梗死。

患者急诊 PCI 前常规行超声心动图检查,结果示左心室下壁紧邻二尖瓣后瓣区域回声中断约 2.4 cm;心室腔与通过破口与心包内一大小约 14.4 cm×8.7 cm×9.3 cm 的瘤样结构相通,瘤壁菲薄,其内可见明显自发显影及附壁血栓形成。彩色多普勒见二尖瓣中量反流血流,破口处血流双向交通;三维超声提示左心室下壁破口呈类圆形。左心室射血分数 33%。超声诊断:急性心肌梗死合并巨大假性室壁瘤、瘤体内附壁血栓形成。冠状动脉造影示:前降支近中段可见约 50%~60% 局限性狭窄,对角支开口可见 70% 局限性狭窄,回旋支中远段完全闭塞。建议患者行外科搭桥+假性室壁瘤修补术。患方表示拒绝,予以华法林抗凝、氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀调脂,比索洛尔控制心率等治疗;患者出院后失访。

室壁瘤0.jpg
注:图 A-B 示左心室下壁破裂,巨大假性动脉瘤形成,瘤体内大量附壁血栓(星号);图 C 为彩色 M 型超声,提示瘤体及左心室血流通过破口双向交通(蓝色为左心室向瘤体的血流,红色为瘤体向左心室的血流);图 D 示二尖瓣中量反流;图 E 为超声所测二尖瓣反流速度 2.7m/s;图 F 三维超声显示左心室侧巨大破口

图 1 患者超声心动图检查结果

真性、假性室壁瘤的鉴别诊断

冠心病患者大面积心肌梗死后梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,病变区薄层的心室壁向外膨出,心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动,形成室壁瘤。实际上,这种定义是针对的真性室壁瘤,而本例患者其实是一例典型之极的假性室壁瘤。

按病理解剖,室壁瘤可分为真性室壁瘤及假性室壁瘤。很多临床医生搞不清二者区别。实际上,真性室壁瘤指的是急性心肌梗死时,梗死心肌组织坏死、室壁变薄、收缩力丧失,心肌在愈合过程中被结缔组织替代的一种机械并发症。室壁瘤区域为薄弱的瘢痕区,心脏收缩时此区呈反向运动,膨出呈袋状、囊状或不规则状,腔内无肌小梁,与周围正常心肌组织界限清楚。在心脏收缩与舒张期均见膨出,则称解剖性真性室壁瘤;如梗死区心肌不是完全性坏死,愈合过程中仅局限性纤维化,与周围正常心肌组织界限不清,腔内可见肌小梁结构,这种膨出只在收缩期出现,则称功能性真性室壁瘤。

假性室壁瘤与真性室壁瘤的本质区别是心脏已破裂。只不过,室壁破裂以后,血液由破口处流入心包,由于附近心包粘连、血流无法扩散而形成的包裹性血肿。破口周围由血栓堵塞或粘连,瘤壁由心包膜组成,常常发生在心肌梗死数小时至一周内,以左心室下、后壁多见。大多数病人常常因急性心包填塞而死亡,约占心肌梗死机械并发症的 0.1%。

真假室壁瘤的鉴别诊断可参考下方表格:

室壁瘤3.jpg
室壁瘤2.jpg
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编辑: 任杨源

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