他汀类药物被广泛用于冠心病、脑卒中等疾病的二级预防。
但临床上，不少应用他汀类药物的患者在治疗过程中出现转氨酶升高，部分患者甚至发展为药物性肝炎。
今日问答：
出现肝功能异常后，他汀类药物还能否继续服用？
此时，药物调整的指征和策略又当如何界定？
参考答案：
他汀类药物引起转氨酶升高的特点
相关资料显示，所有他汀类药物均有可能引起转氨酶升高。在所有接受他汀治疗患者中，约 1%～2% 出现肝酶水平升高超过正常值上限 3 倍。他汀类药物引起的转氨酶升高，多发生在开始用药后的 3 个月内，呈剂量依赖性，停药后肝酶水平即可下降，具体机制尚不明确。目前多数学者认为，转氨酶短暂性超出正常范围，是器官适应他汀的过程和胆固醇降低的结果，并非肝功能损伤的标志。
肝功能异常时，他汀类药物调整原则
1. 对于单纯性转氨酶升高的无症状患者（转氨酶 ＜ 3ULN），不需要调整剂量或中止治疗；
2. 用药过程中，如果 AST 和（或）ALT ≥ 3ULN，则应考虑停药或减量，同时每周复查肝功能，直至恢复正常；
3. 转氨酶升高同时伴有肝大、黄疸、直接胆红素升高或凝血时间延长的患者应考虑停药；
4. 肝功能轻度受损的非酒精性脂肪肝（NAFLD）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）和代偿期肝硬化患者，使用他汀类药物安全，其中，携带 HBV 和代偿期肝硬化患者，应加强肝功能监测；
5. 活动性肝病、失代偿期肝硬化、急性肝衰竭患者禁用他汀类药物；
6. 瑞舒伐他汀具有亲水性，90% 以原形通过肾脏排泄，肝功能不全的患者宜选用；
7. 阿托伐他汀、辛伐他汀等主要经肝脏代谢后由经胆汁清除，肾功能不全的患者宜选用。
图 1 肝功能相关的他汀类药物应用策略
或可取代他汀类的药物降脂药物
1. 依折麦布：作为胆固醇吸收抑制剂，依折麦布是当前他汀类药物不耐受或单独使用他汀类药物治疗不达标时的首选二线用药。对于轻度肝功能不全患者，无需调整依折麦布用药剂量，中、重度肝功能异常患者不推荐使用依折麦布治疗。
2. 胆汁酸螯合剂：为碱性阴离子交换树脂，在小肠内与胆汁酸结合阻止其重吸收，促进胆固醇在肝内合成胆汁酸，从而使肝脏 LDL-C 受体活性增加，去除血浆中 LDL-C。可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为胆道完全闭锁、异常 β 脂蛋白血症和血清 TG＞4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
3. PCSK9 抑制剂：PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与 LDL 受体结合并使其降解，从而减少 LDL 受体对血清 LDL-C 的清除。通过抑制 PCSK9，可阻止 LDL 受体降解，促进 LDL-C 的清除。研究结果显示 PCSK9 抑制剂无论单独应用或与他汀类药物联合应用均明显降低血清 LDL-C 水平，同时可改善其他血脂指标。欧盟医管局和美国 FDA 已批准 evolocumab 与 alirocumab 两种注射型 PCSK9 抑制剂上市。初步临床研究结果表明，该药可使 LDL-C 降低 40%～70%，并可减少心血管事件。至今尚无严重或危及生命的不良反应报道。
参考资料
1. 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志，2016，31（10）：937-953.
2. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识. 中华内科杂志，2015，54（5）:467-477.
3. 廖敏辉等. 他汀类药物引起转氨酶升高的研究进展 [J]. 解放军学报，2015，31（2）158-160.
4. 高海洋等. 他汀类药物导致肝损伤的诊断和监测 [J]. 心血管病学进展，2017，38（3）271-276.
5. 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、依折麦布等药品说明书.
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