王建安教授:心脏瓣膜病介入治疗,这些进展你需要了解

2018-03-13 00:09 来源:丁香园 作者:
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「随着中国老龄化的不断严重,瓣膜病患者越来越多。TAVR 领域进入一个全新的发展时代。2017 年对于国际和中国的 TAVR 来说是非常重要的一年,取得了重要进展。」

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王建安 浙江大学医学院附属第二医院主任医师

经导管主动脉瓣置换(TAVR)

1. TAVR 适应证进一步扩大

  • 外科手术中危人群

针对外科手术禁忌和高危主动脉瓣狭窄(AS)人群,PARTNER 和 CoreValve US Pivotal 等大型临床试验均证实了 TAVR 技术的安全性和有效性。基于以上研究,2014 年美国心脏病学会和美国心脏协会(AHA/ACC)《心脏瓣膜病患者管理指南》(下称《指南》)正式推荐 TAVR 治疗高危(IIa, B)及存在外科手术禁忌(I, B)的主动脉瓣重度狭窄患者。

SURTAVI 研究显示对于有临床表现的外科中危的主动脉瓣重度狭窄患者,应用自膨胀式瓣膜行 TAVR 在 2 年随访的有效终点即全因死亡与致残性卒中上不亚于传统的外科手术(SAVR)。因此结合 2016 年公布的 PARTNER IIa 研究结果,2017 年 AHA/ACC《指南》将 TAVR 手术的适应人群扩大到中危患者(IIa,B),同时高危患者(I,A)以及存在外科手术禁忌证患者(I,A)的推荐级别和证据等级均较 2014 年 AHA/ACC《指南》得到提高。

同时 2017 年欧洲心脏病学会(ESC)年会上,联合欧洲心胸外科学会(EACTS)发布了 2017 年 ESC/EACTS《指南》更是将中危患者行经股动脉路径 TAVR 的推荐等级升至(I,B)。

  • 外科生物瓣膜衰败患者

ACC 2017 年会公布了 STS/ACC TVT 注册研究的结果,TAVR 用于 SAVR 术后生物瓣膜衰败患者,院内及 1 年死亡率与常规 TAVR 类似。同时 PARTNER II Valve in Valve 研究结果也显示对生物瓣膜衰败的患者行 TAVR 手术死亡率和并发症发生率较低,术后 1 年的血流动力学,功能和生活质量的的改善有明显效果。

2017 年 ESC/EACTS《指南》中也指出瓣中瓣 TAVR 技术可做为经导管或外科瓣膜置换术生物瓣膜衰败后的治疗方式。

2. TAVR 术后亚临床血栓与抗凝治疗

亚临床血栓与术后抗凝或抗血小板方案一直是一个热门话题。RESOLVE 和 SAVORY 两个注册研究提示,SAVR 和 TAVR 发生生物瓣亚临床血栓的比例分别为 4% 和 13%。服用华法林或新型口服抗凝药(NOAC)的患者发生生物瓣亚临床血栓的比例明显低于抗血小板治疗的患者。而原有瓣叶活动减退的患者服用抗凝药物 3 月后大部分患者的瓣叶活动恢复,因此 2017 年 AHA/ACC《指南》更新中,针对低出血风险的患者行 TAVR 术后至少使用 3 个月维生素 K 拮抗剂(VKA)使国际标准化比值(INR)达到 2.5(IIa,B)。

3. 极简式 TAVR 的应用前景

传统的 TAVR 术要求在杂交手术室、全麻、经食道超声、外科医师以及体外循环备台准备的情况下进行。2014 年,Babaliaros V 等首先提出极简式 TAVR 概念,即可以在普通导管室进行,采用局麻强化,经胸心脏超声,通过股动脉入路,皮下穿刺、血管缝合器缝合,将 TAVR 手术大大简化,而不需外科医师在场备台。

美国经导管心血管治疗年会(TCT)2017 上公布了共纳入 411 名行极简式 TAVR 患者的 3M TAVR 临床试验结果。结果显示采用经股动脉 TAVR 临床路径,80.1% 的患者可在术后第二天出院,术后 48 h 内出院患者达 89.5%,同时与其他传统 TAVR 临床试验结果相比,30 天内不良事件未增加。进一步说明了极简式 TAVR 可以使得手术流程更为简易、安全且费用较低。但是否选择极简式 TAVR 还要结合中心经验、瓣膜种类等因素。

4. TAVR 治疗成人 AS 决策路径公布

随着越来越多的中心可以进行 TAVR,规范地进行 TAVR 非常必要。2017 年首次公布的《经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径》,为 TAVR 的顺利实施和推广奠定了基础。

从发现严重 AS 患者具有主动脉瓣置换术(AVR)适应证开始,将现场检查清单和流程分成四个部分:1. 术前选择和评估(团队初步评估、功能评估、风险分层以及综合风险 / 获益评估);2. 影像学检查和评估(检查时机、检查方式);3. 流程实施中的关键问题(手术准备、手术细节和并发症管理等);4.TAVR 术后患者管理(术后短期管理和长期随访)。

5. 中国 TAVR 的重大突破

与国外相比,虽然我国 TAVR 起步较晚,但 2017 年国产瓣膜取得了突破性进展,杭州启明公司的经股动脉途径的 Venus A 瓣膜和苏州杰成公司的经心尖途径的 J-Valve 瓣膜获 CFDA 批准相继上市,为中国 TAVR 的快速发展奠定了基础。

世界首个预装瓣膜 Venibri(杭州启明医疗)完成了 FIM 研究,多次在国际会议手术演示中亮相,王建安教授团队也多次到印度实际指导 Venibri 瓣膜的手术。第二代可回收 Venus A Plus 于浙江大学医学院附属第二医院进行了第一例成功置入。上海微创的 VitaFlow 瓣膜也已完成随访工作,进入 CFDA 报批流程。同时爱德华公司的 Sapien XT 和苏州佩嘉公司的 TaurusOne 瓣膜也相继进入临床试验。

除了瓣膜本身的进展,技术上的改进尤其是针对二叶瓣畸形的策略取得了突破,王建安教授在国际上首次提出基于瓣上结构测量指导瓣膜尺寸选择的「杭州经验」,逐渐得到国际同行的认可。

经导管二尖瓣修复 / 置换(TMVr/TMVR)

随着越来越多的中心可以进行 TAVR,规范地进行 TAVR 非常必要。2017 年首次公布的《经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径》,为 TAVR 的顺利实施和推广奠定了基础。从发现严重 AS 患者具有主动脉瓣置换术(AVR)适应证开始,将现场检查清单和流程分成四个部分:1. 术前选择和评估(团队初步评估、功能评估、风险分层以及综合风险 / 获益评估);2. 影像学检查和评估(检查时机、检查方式);3. 流程实施中的关键问题(手术准备、手术细节和并发症管理等);4.TAVR 术后患者管理(术后短期管理和长期随访)。

1. 经导管二尖瓣修复(TMVr)

二尖瓣的解剖学结构远较主动脉瓣复杂,相比较经导管二尖瓣置换术,经导管二尖瓣修复术相对成熟,应用较为广泛。

  • MitraClip  

经导管二尖瓣修复术目前最成熟的手术器械是 MitraClip,全球已经开展 50000 余例。根据美国经皮瓣膜治疗注册研究(TVT Registry),从 2013 年 11 月到 2015 年 9 月期间,来自 145 家医院包括 1867 例病人的研究统计显示,接受 MitraClip 二尖瓣修复术的 30 天死亡率为 5.2%,1 年死亡率为 25.8%,1 年内因心衰再入院率为 20.2%。

总体来说,二尖瓣修复在美国地区是一种快速有效并且安全的技术。对于把外科手术高危或禁忌(STS 评分>8 分)、解剖合适、预期寿命超过 1 年的症状性重度原发性 MR 患者行 MitraClip,不同指南对其推荐程度相似,2012 年 ESC/EACTS《指南》(Ⅱb,C)、2014 年 AHA/ACC《指南》(Ⅱb,B)。而 2017 年两版指南的更新对 MitraClip 的推荐等级未进行提高。

  • 其他经导管二尖瓣修复装置

EdwardsTM 经导管二尖瓣缘对缘修复装置、HarpoonTM 经心尖人工腱索植入以及 ARTOTM 经导管二尖瓣修复装置等经导管二尖瓣修复装置也取得了一定进展。国产的由上海中山医院研发的 ValveClamp 正式亮相,已完成前期的动物试验。

2. 经导管二尖瓣置换术(TMVR)

虽然 TMVR 是当前研发的热点,但是至今仍无一款成熟的瓣膜可用,相比较而言,美敦力的 Intrepid 和雅培的 Tendyne 相对表现较好。

  • 新型 TMVR 的最新结果公布

MedtronicTM Intrepid

INTREPID 研究纳入了 50 例重度 MR、高手术风险、轻度或无 MV 钙化和左心室射血分数 ≥ 20% 的患者。结果显示,Medtronic IntrepidTM 系统 TMVR 成功率高达 98%,但死亡率偏高,30 天死亡率高达 9.8%,1 年存活率为 76.5%。

AbbottTM Tendyne

Tendyne 早期 28 例的研究结果喜人,成功率 93%,而 30d 死亡率仅 4%,但最新 75 例的统计结果显示手术成功率仅 80%,30d 死亡率为 6.7%,也并不尽如人意。目前该装置进一步改进,尤其是对左室流出道梗阻发生的概率可降低。

3. 特殊情况下的 TMVR

TCT2017 公布了 MITRAL 研究结果,探究 EdwardsTMSapien 瓣膜在外科手术禁忌的重度二尖瓣病变患者行 TMVR 的安全性及有效性,90 名患者分为二尖瓣瓣环重度钙化组(ViMAC)组、瓣环成形环术后(ViR)组、外科二尖瓣生物瓣置换术后(ViV)组。结果显示,对于 ViR 组患者行 TMVR,术后显著改善患者症状,器械成功率为 70%,30 天死亡率为 6.6%。对于 ViMAC 组患者,并发症发生率常较高。

可见对症状性严重的 MAC 患者来说,TMVR 具有一定挑战性,但对于外科瓣膜置换失败的患者,TMVR 是治疗重度二尖瓣疾病手术高危患者的有效替代手段。

4. 二尖瓣反流决策路径公布

与 TAVR 相同,ACC 临床专家共识文件工作组同时基于「2014 年 AHA/ACC《指南》」制定的 2017 版《二尖瓣反流的管理决策路径专家共识》,从鉴别、确认、评估、治疗和随访等方面,为二尖瓣反流的治疗提供了详细的实践指导。

尤其要求临床医生对二尖瓣反流的机制、严重程度进行充分了解,心超定量评估反流程度和有效版口面积。对于原发性及继发性二尖瓣反流患者,不可混淆在一起进行治疗。对于继发性二尖瓣反流,行外科治疗前,应该先充分进行优化的药物及介入治疗。

总体来说,该共识为临床治疗二尖瓣反流的患者提供了详细的指导。

经导管三尖瓣修复

1. MitraClip 在三尖瓣反流(TR)的应用

2017 年 5 月 9 日发表在 Circulation 上的一篇研究纳入 64 名来自意大利的不适合外科换瓣的慢性重度 TR 的患者。结果显示,器械成功率为 97%,术后 91% 的患者在反流等级上至少有 1 级降低,术后心功能显著提升。该研究评估了三尖瓣反流患者应用 MitraClip 器械的安全性和有效性。

2. 其他经导管三尖瓣修复装置

TriLign 系统是 MitraLign 应用于三尖瓣修复系统,经颈静脉途径进行。15 例的患者的数据表明手术成功率 80%,未发生严重并发症,30d 的随访提示反流量平均减少 37%,安全有效,但需要进一步大样本研究。

FORMA 研究纳入了 30 名功能性 TR 患者(术前心脏起搏器置入比例为 24%,所有患者均经左锁骨下静脉入路)。结果显示,30 天随访期间,患者死亡率为 6.9%,心功能显著提高。研究表明,EdwardsTM FORMA 系统经导管 TR 修复术在技术上存在可行性,可降低 TR 严重程度,改善心功能状态。

TRI-REPAIR 研究纳入了 30 名 TR 患者。结果显示,器械成功率为 100%,30 天随访期间,2 例患者死亡,1 例患者出现卒中,心功能得到明显改善。该研究表明,EdwardsTM Cardioband 系统经导管 TR 修复术在技术上存在可行性,可降低 TR 严重程度,改善心功能状态。

3. TriValve Registry

TCT2017 公布了 TriValve 研究结果,共纳入 178 名 TR 患者行经导管三尖瓣修复术。使用器械类型为:65% MitraClip ,10% Trialign,8% TriCinch ,7% Cardioband;6% FORMA;3% 腔静脉主动脉瓣置入术(CAVI)。结果显示 66.4% 的患者手术成功;30 天死亡率 2.2%,1 年随访总体生存率 83%。结果显示了经导管三尖瓣修复技术的可行性,但是如何选择适合人群仍然是一个值得讨论的话题。

经导管肺动脉瓣植入置换

目前比较成熟的经皮肺动脉瓣置入术器械系统包括 MedtronicTM Melody 瓣膜系统和 Edwards TM Sapein 瓣膜,均属于球囊扩张介入瓣膜。2017 年主要进展的是,由杭州启明公司研发、葛均波院士担任 PI 的自膨胀式 Venus P 瓣膜已完成全球临床试验,即刻和 6 月的随访结果较好,期待长期的随访结果。

总之,心脏瓣膜病介入领域在 2017 年取得了瞩目的成就,但是,心脏瓣膜病介入治疗方兴未艾,许多技术正处于研发和持续改进阶段,期待 2018!

编辑|刘敏 小辉
封面图片来源「视觉中国」
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编辑: 朱卿

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