心房颤动并快速心室率，我们有足够的药物可以选择，包括β受体阻滞剂、地尔硫卓、洋地黄，甚至是胺碘酮。一种药物效果不好，可以考虑联合其他药物。然而，当治疗反应低于预期的时候，单纯的治疗方案「加码」可能会遗漏关键问题，是需要避免的思维惯性。
这里介绍一个发生在过年期间的失败案例。在治疗效果低于预期的时候，在追求心率达标以外，更重要的是思考背后的原因。
病例分析
患者在住院期间（02-09 至 02-26）一直为房颤，并经历了骨折—心衰—肺部感染—MODS —死亡的过程。
根据时间轴，病情简要及分析如下：
第 1 天（入院日，02-09）
患者 75 岁女性因突发头晕后跌倒，左膝着地，左髋持续性疼痛，急诊髋关节蛙位片示左侧股骨转子间骨折，遂入院治疗；既往高血压病史。体查： R28 次/分，血压 152/82 mmHg，体重 45 公斤，双肺少量湿啰音。
ECG：房颤并快速心室率。监护示心室率波动于 120-160 bpm。
辅助检查：肌酐 60 umol/L，NTproBNP 11221 pg/ml。WBC 7.54*10^9/L，N60%。
心脏彩超：左心房 37 mm, 右心房 47 mm，左心室 48 mm，右心室 38 mm, 射血分数 57%，瓣膜无明显病变。头颅 CT：多发腔隙性脑梗塞。
初步印象：老年女性，左侧股骨转子间骨折。无明显感染，肾功能正常。NTproBNP 升高，考虑心力衰竭（射血分数正常），可能由快速房颤诱发。
予速尿 20 mg bid iv +安体舒通 20 mg bid po；西地兰 0.2 mg iv qd-bid 控制心室率，拟纠正心衰后行骨折手术。
第 5 天（02-13）
复查 NTproBNP 下降至 768 pg/ml，加用比索洛尔 2.5 mg qd；卧床静息状态下 HR 波动于 100-120 bpm。
快速房颤可导致心衰，而心衰加重又会导致房颤心室率增快。然而，心衰已纠正，对瘦小的病人（45 kg）使用了足量的洋地黄后，静息心室率还在 100－120bpm 是「不太正常的」。
这里有另外一个影响心率的因素需要关注，就是骨折引起的疼痛，这也是外科病人常见心率增快的原因之一。该患者疼痛评分波动于 2-5 分，加强了镇痛的处理。
第 8 天（02-16）
患者出现发热，复查床边胸片示双肺小片状渗出，WBC15.74*10^9/L，N 88.2%， NTproBNP2814pg/ml，SpO2 下降。心室率再次明显增快，HR 140-180 bpm。
考虑院内肺部感染并低氧血症，NTproBNP 升高，心室率较快，有再次发作心衰的可能。这时，心率再次增快应该与多方面因素相关，包括发热、低氧血症以及潜在的心衰发作。
治疗方面予头孢哌酮舒巴坦 3 g q12 h 抗感染；在心率控制方面，推注足量西地兰后效果较差，β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂在心衰病人中使用需要谨慎，因此选用了胺碘酮控制心室率。
第 9～12 天（02-17～02-20 ）
热退，HR 逐渐控制于 90－120bpm 水平，仍口服胺碘酮。
第 13 天（02-21）
再次发热，出现精神异常，表现为谵妄和嗜睡交替，床边胸片提示双肺炎症较前加重，SpO290%（面罩吸氧），BP88/58 mmHg，考虑重症肺炎，感染性休克。予气管插管，机械辅助通气，抗生素升级为美罗培南+替考拉宁。心率再次上升至 120－140bpm 水平。
第 14～18 天（02-22～02-26）
肺部感染进行性加重，并出现肝肾功能衰竭，于 2－26 号临床死亡。
在后半部分的住院过程中（02-16 至 02-26），房颤的心室率一直控制欠佳，可能与肺部感染引起的缺氧以及反复发热相关。下图可以看到该病人的心室率和发热程度呈正相关（X 为体温，O 为心率）。发热体温上升 1 度，对于窦性心律来说大概心率增快 10 bpm。其实房颤是一样的，发热会增加房室结的传导，从而导致房颤心室率增快。
心房颤动并快速心室率治疗反应不好，在该病例中似乎已经找到了足够的理由，包括心衰、疼痛、肺部感染并缺氧以及发热，然而最关键的结果却在最后出现，跨了个年。
在 02-15（除夕）抽了一个甲状腺功能，因为过年的原因（停做部分非急诊项目）到 02-23（初八）才出结果。结果发现游离 T3 18.4 pmol/L，游离 T4 68.34 pmol/L，TSH 小于 0.01 mU/L。
病例分析
显然，患者有严重甲亢，这无疑才是该病人房颤心室率控制不佳最重要的原因。而 2－23 患者已出现感染性休克，包括肝衰竭在内的多器官衰竭，彻底失去抗甲亢治疗的机会。
图为甲亢在本病例的潜在作用
骨折后肺部感染，是老年人主要的死因之一。然而结合甲亢来看，这个病历中很多东西的联系是比较有趣的。请看下面一张图：
（1）甲亢可导致骨质疏松：甲亢骨转换率高，尿钙排泄增多、骨吸收大于骨生成，骨量丢失，发生骨质疏松危险性增加。
（2）甲亢导致房颤，而房颤又明显增加跌倒风险，非意外跌倒的风险房颤患者是非房颤患者的 2.5 倍[1]。本例患者为突发头晕后跌倒，可能与房颤并快速心室率引起的脑供血不足有关，也可能是微小脑栓塞。
（3）甲亢引起甲亢性心脏病，并在快速房颤下诱发心衰。心衰导致肺瘀血，增加肺炎的发生率。
（4）甲亢导致房颤心率控制不佳，在选用一线药物效果不佳（洋地黄、β受体阻滞剂）的情况下选用了胺碘酮。而胺碘酮的使用，一方面有加重甲亢的风险（含碘量高）。另一方面，胺碘酮有肝损害的风险（1%～10%）。
总结
总的来说，房颤合并快心室率的原因和窦性心动过速有很多类似之处，大部分引起窦速的原因都会引起房颤心室率增快。
在该病例中，主要原因（诱因）包括：(1) 心力衰竭；（2）发热；（3）低氧血症；（4）疼痛；（5）甲亢。
其他原因（诱因）还包括：心脏瓣膜病、血容量不足、贫血、低钾血症、药物（呼吸方面的氨茶碱、丙卡特罗片等）。
大家都清楚窦性心动过速首要手段是纠正诱因，而不是控制心率。而容易忽略的是，房颤并快速心室率去除心率增快的原因也非常重要，尤其是在治疗效果欠佳的时候。
虽然这主要是个老年人骨折后肺部感染的死亡病例，房颤和甲亢的控制对预后的影响很有限，但也提供了一个值得思考的案例。
当治疗效果低于预期时，单纯的治疗方案「加码」肯定是不可取的，在这个病例中作者也作了一些思考，但最终没有及时到位，有不少值得反思的地方，在这里与大家共勉。
中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师
参考文献：
[1]Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Aug;35 (8):973-9.
[2] Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014.
