心房颤动合并快速心室率:心率总不达标该怎么办?

2018-03-30 19:47 来源:丁香园 作者:​麦憬霆
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心房颤动并快速心室率,我们有足够的药物可以选择,包括β受体阻滞剂、地尔硫卓、洋地黄,甚至是胺碘酮。一种药物效果不好,可以考虑联合其他药物。然而,当治疗反应低于预期的时候,单纯的治疗方案「加码」可能会遗漏关键问题,是需要避免的思维惯性。

这里介绍一个发生在过年期间的失败案例。在治疗效果低于预期的时候,在追求心率达标以外,更重要的是思考背后的原因。

病例分析

患者在住院期间(02-09 至 02-26)一直为房颤,并经历了骨折—心衰—肺部感染—MODS —死亡的过程。

根据时间轴,病情简要及分析如下:                   

第 1 天(入院日,02-09)

患者 75 岁女性因突发头晕后跌倒,左膝着地,左髋持续性疼痛,急诊髋关节蛙位片示左侧股骨转子间骨折,遂入院治疗;既往高血压病史。体查: R28 次/分,血压 152/82 mmHg,体重 45 公斤,双肺少量湿啰音。

ECG:房颤并快速心室率。监护示心室率波动于 120-160 bpm。

辅助检查:肌酐 60 umol/L,NTproBNP 11221 pg/ml。WBC 7.54*10^9/L,N60%。

心脏彩超:左心房 37 mm, 右心房 47 mm,左心室 48 mm,右心室 38 mm, 射血分数 57%,瓣膜无明显病变。头颅 CT:多发腔隙性脑梗塞。

初步印象:老年女性,左侧股骨转子间骨折。无明显感染,肾功能正常。NTproBNP 升高,考虑心力衰竭(射血分数正常),可能由快速房颤诱发。

予速尿 20 mg bid iv +安体舒通 20 mg bid po;西地兰 0.2 mg iv qd-bid 控制心室率,拟纠正心衰后行骨折手术。

第 5 天(02-13)

复查 NTproBNP 下降至 768 pg/ml,加用比索洛尔 2.5 mg qd;卧床静息状态下 HR 波动于 100-120 bpm。

快速房颤可导致心衰,而心衰加重又会导致房颤心室率增快。然而,心衰已纠正,对瘦小的病人(45 kg)使用了足量的洋地黄后,静息心室率还在 100-120bpm 是「不太正常的」。

这里有另外一个影响心率的因素需要关注,就是骨折引起的疼痛,这也是外科病人常见心率增快的原因之一。该患者疼痛评分波动于 2-5 分,加强了镇痛的处理。

第 8 天(02-16)

患者出现发热,复查床边胸片示双肺小片状渗出,WBC15.74*10^9/L,N 88.2%, NTproBNP2814pg/ml,SpO2 下降。心室率再次明显增快,HR 140-180 bpm。

考虑院内肺部感染并低氧血症,NTproBNP 升高,心室率较快,有再次发作心衰的可能。这时,心率再次增快应该与多方面因素相关,包括发热、低氧血症以及潜在的心衰发作。

治疗方面予头孢哌酮舒巴坦 3 g q12 h 抗感染;在心率控制方面,推注足量西地兰后效果较差,β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂在心衰病人中使用需要谨慎,因此选用了胺碘酮控制心室率。

第 9~12 天(02-17~02-20 )

热退,HR 逐渐控制于 90-120bpm 水平,仍口服胺碘酮。

第 13 天(02-21)

再次发热,出现精神异常,表现为谵妄和嗜睡交替,床边胸片提示双肺炎症较前加重,SpO290%(面罩吸氧),BP88/58 mmHg,考虑重症肺炎,感染性休克。予气管插管,机械辅助通气,抗生素升级为美罗培南+替考拉宁。心率再次上升至 120-140bpm 水平。

第 14~18 天(02-22~02-26)

肺部感染进行性加重,并出现肝肾功能衰竭,于 2-26 号临床死亡。

在后半部分的住院过程中(02-16 至 02-26),房颤的心室率一直控制欠佳,可能与肺部感染引起的缺氧以及反复发热相关。下图可以看到该病人的心室率和发热程度呈正相关(X 为体温,O 为心率)。发热体温上升 1 度,对于窦性心律来说大概心率增快 10 bpm。其实房颤是一样的,发热会增加房室结的传导,从而导致房颤心室率增快。

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心房颤动并快速心室率治疗反应不好,在该病例中似乎已经找到了足够的理由,包括心衰、疼痛、肺部感染并缺氧以及发热,然而最关键的结果却在最后出现,跨了个年。

在 02-15(除夕)抽了一个甲状腺功能,因为过年的原因(停做部分非急诊项目)到 02-23(初八)才出结果。结果发现游离 T3 18.4 pmol/L,游离 T4 68.34 pmol/L,TSH 小于 0.01 mU/L。

病例分析

显然,患者有严重甲亢,这无疑才是该病人房颤心室率控制不佳最重要的原因。而 2-23 患者已出现感染性休克,包括肝衰竭在内的多器官衰竭,彻底失去抗甲亢治疗的机会。

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图为甲亢在本病例的潜在作用

骨折后肺部感染,是老年人主要的死因之一。然而结合甲亢来看,这个病历中很多东西的联系是比较有趣的。请看下面一张图:

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(1)甲亢可导致骨质疏松:甲亢骨转换率高,尿钙排泄增多、骨吸收大于骨生成,骨量丢失,发生骨质疏松危险性增加。

(2)甲亢导致房颤,而房颤又明显增加跌倒风险,非意外跌倒的风险房颤患者是非房颤患者的 2.5 倍[1]。本例患者为突发头晕后跌倒,可能与房颤并快速心室率引起的脑供血不足有关,也可能是微小脑栓塞。

(3)甲亢引起甲亢性心脏病,并在快速房颤下诱发心衰。心衰导致肺瘀血,增加肺炎的发生率。

(4)甲亢导致房颤心率控制不佳,在选用一线药物效果不佳(洋地黄、β受体阻滞剂)的情况下选用了胺碘酮。而胺碘酮的使用,一方面有加重甲亢的风险(含碘量高)。另一方面,胺碘酮有肝损害的风险(1%~10%)。

总结

总的来说,房颤合并快心室率的原因和窦性心动过速有很多类似之处,大部分引起窦速的原因都会引起房颤心室率增快。

在该病例中,主要原因(诱因)包括:(1)  心力衰竭;(2)发热;(3)低氧血症;(4)疼痛;(5)甲亢。

其他原因(诱因)还包括:心脏瓣膜病、血容量不足、贫血、低钾血症、药物(呼吸方面的氨茶碱、丙卡特罗片等)。

大家都清楚窦性心动过速首要手段是纠正诱因,而不是控制心率。而容易忽略的是,房颤并快速心室率去除心率增快的原因也非常重要,尤其是在治疗效果欠佳的时候。

虽然这主要是个老年人骨折后肺部感染的死亡病例,房颤和甲亢的控制对预后的影响很有限,但也提供了一个值得思考的案例。

当治疗效果低于预期时,单纯的治疗方案「加码」肯定是不可取的,在这个病例中作者也作了一些思考,但最终没有及时到位,有不少值得反思的地方,在这里与大家共勉。

中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师

参考文献:

[1]Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Aug;35 (8):973-9.

[2] Obesity survival paradox in pneumonia: a meta-analysis.BMC Medicine 2014.

编辑: 任杨源

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