血管内溶血是外科瓣膜置换术后潜在的严重并发症，其发生率在生物瓣膜和机械瓣膜中约各占 5% 和 25%。血管内溶血的主要发生机制是瓣膜功能异常或瓣周漏导致瓣膜周围形成血液湍流，血流的高剪切力对红细胞造成机械破坏。目前，经导管主动脉瓣置换术后血管内溶血的发生、其与瓣周漏之间的关系，以及其与患者预后的关系仍在未明确。
近期台湾发表的一篇论文研究了这个问题。该研究纳入了 64 位重度症状性主动脉狭窄的患者，其中男性患者 34 名（53%），平均年龄为 81.7 ± 7.6 岁，所有患者手术路径为经股动脉入路，术中和在院期间无患者死亡，瓣膜植入成功率为 82.8%。术前和术后 6 月分别检测患者血液中的血红蛋白、结合珠蛋白及网织红细胞。将血管内溶血定义为：1）结合珠蛋白＜0.45 g/L；2）血红蛋白＜13.8 g/L（男性）或 12.4 g/L（女性）；3）高网织红细胞计数（＞2%）。根据血管内溶血的定义，TAVR 术后 6 个月发生血管内溶血的患者有 24 名，其中男性患者 13 名（54%），与未发生血管内溶血组相比，二叶式主动脉瓣（33.3% vs. 5.0%, p = 0.004）、中度以上的瓣周漏（50% vs. 7.5%，p < 0.001）、使用 23 mm 瓣膜（29.2% vs. 7.5%，p = 0.03）的比例在血管内溶血组中更高，术后 6 个月有效瓣口面积（1.05 ± 0.21 vs. 1.21 ± 0.29m2，p = 0.03）在血管内溶血组中更小。Logistic 回归和多变量分析后，TAVR 术后发生血管内溶血的独立预测因子为二叶式主动脉瓣（p = 0.05，OR：6.6；95% CI：0.98 to 45）以及严重的瓣周漏（p = 0.01，OR：3.3；95% CI：1.4 to 8.1）。血管内溶血组中，因心血管原因导致的一年再入院率明显高于非血管内溶血组（p = 0.02，OR：4.5；95% CI：1.3 to 15.6）（Figure 1）。
Figure1. 因心血管原因所致的一年再入院率生存曲线分析
结论认为 TAVR 术后发生血管内溶血与二叶式主动脉瓣、术后中度以上的瓣周漏和更小的有效瓣口面积有关。作者认为血管内溶血的发生与术后瓣周漏引起的血流动力学改变相关。研究人群中二叶式主动脉的患者比例较高（16%），由于二叶式主动脉瓣椭圆形的瓣环结构以及钙化分布的不规则，使得 TAVR 术后瓣周漏的发生率增加，特别是在使用自膨胀式瓣膜后。
该研究中观察了 TAVR 术后 6 个月血管内溶血的情况，血管内溶血在长期随访中的发生率、与长期预后的关系以及随着新一代瓣膜的使用血管内溶血是否还会发生仍需值得探究。
参考文献
Ko TY, Lin MS, Lin LC, Liu YJ, Yeh CF, HuangCC, Chen YH, Chen YS, Kao HL.Frequency and Significance of IntravascularHemolysis Before and After.
Transcatheter Aortic Valve Implantation inPatients With Severe Aortic Stenosis. Am J Cardiol. 2018 Jan 1;121(1):69-72.doi: 10.1016/j.amjcard.2017.09.023. Epub 2017 Oct 10. PubMed PMID: 29122274.
转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号
