发热待查怎么查?最新共识这样说

2018-04-09 15:00 来源:丁香园 作者:颖子
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发热待查,笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热,一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》(以下简称共识),以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。

发热待查的定义

建议规范用语,统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。

结合国内外文献和临床实践,可将发热待查分为 4 类:经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查,后三者统称为特殊人群的发热待查。

经典型发热待查的病因

引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类:感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。

表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较
发热待查1.png

经典型发热待查如何查?

遇到发热待查,不要头疼,做到「一掌握四步骤」,见招拆招,才不会束手无策。

1. 掌握病因

引起经典型发热待查的病因超过 200 种,但是可以归纳为以下 4 类:

(1)感染性疾病:长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因,以细菌感染占多数,病毒次之。

(2)非感染性炎症性疾病:所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因,老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。

(3)肿瘤性疾病:随影像学技术普及,易被早期发现,在发热待查中所占比例有所下降。

(4)其他疾病:约占 10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

2. 诊断流程四步骤

(1)判断是否属于经典型发热待查

  • 发热病程:持续超过 3 周;

  • 体温:口腔测体温至少 3 次>38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动>1.2℃;

  • 既往病史:无免疫缺陷相关疾病史,无免疫抑制药物应用史;

  • 检查:经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。

经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史,应特别注意的是,患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。

(2)病因初筛(第一阶段)

① 病史采集:按疾病发展顺序询问病史,再追踪重点线索,需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。

② 全面的体格检查:包括测量体温(至少 4 次/天,考虑中枢性发热时多部位测量)、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表:

表 2  发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索
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③ 根据病史和体检结果完善辅助检查:首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病,若为感染性疾病则明确定位,若为非感染性疾病则进一步区分(肿瘤性疾病、结缔组织病、其他)。根据可能的诊断,进入第二阶段特异性检查。

建议第一阶段筛查项目包括:血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套(需氧瓶+厌氧瓶)、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类(T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞)、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。

④ 特殊临床表现可提供的诊断线索:发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现,可为发热待查的病因诊断提供重要线索。

根据病史和体检的结果完善辅助检查,仔细询问病史,体格检查,按照发热待查诊断思路,寻找诊断线索是非常重要的,特殊临床表现可提供的诊断线索,比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。

(3)针对性检查阶段(第二阶段)

若经过第一阶段初筛仍未明确诊断,则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。

① PDC 引导下的特异性有创检查:

  • 发热待查伴淋巴结肿大患者,淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结,颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。

  • 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时,骨髓培养可提高阳性率;如疑有血液系统疾病骨髓累及,骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。

  • 在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查以获取临床线索,但需与患者做好沟通。

② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术(PET-CT)

发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果评估仍有待大样本量分析验证。阳性 PET 结果具有较大的病灶指向性意义,经前期检查无诊断依据且 PET-CT 阴性的患者经长期随访多数也预后良好。

目前建议将 PET-CT 用于发热待查诊断的第二阶段仍未获得诊断线索者,不推荐作为所有发热待查的常规筛查手段,也不能仅凭 PET-CT 的结果做出诊断。

表 3 发热待查不同病因的针对性检查项目
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(4)发热待查的治疗原则

① 体温控制:

  • 体温 ≤ 39℃ 时,维持水、电解质的平衡无需处理发热,退热治疗会干扰热型、掩盖体温与脉搏之间的关系等,不但影响诊断与预后的判断,更影响对治疗效果的评估。

  • 体温>39℃ 的过高温或高热持续时间过长,应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至 39℃ 以下,同时维持水电解质的平衡,对症治疗予以镇静、抗癫痫。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温,以免增加产热、代谢率和氧耗,仅推荐在退热药物下调体温调定点时联合使用。

  • 体温>40℃ 或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的超高热患者,可在应用退热药物的基础上,用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水份的蒸发,以达到快速控制核心体温、保护脏器的目的。

② 诊断性治疗:临床怀疑一些特定的疾病但缺乏证据时,在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。但这一步局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病,不应作为常规治疗手段。且应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物,剂量充足并完成整个疗程,不得随意更换。

③ 抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下,需分析可能的感染部位,在必要的实验室检查和各种培养标本采取后,根据初步临床诊断予以经验性抗感染治疗。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段,需严格把握使用指征。

④ 糖皮质激素的应用:糖皮质激素对于感染性和非感染性炎症都具有抑制作用,具有良好的退热效果。但激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现,使诊断更加困哪,长期应用还会使潜在的感染性疾病播散或二重感染,延误必要治疗。因此,原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用。

⑤ 长期随访:经系统全面评估仍不能确诊的患者,可长期随访观察病情,若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。部分患者需要非甾体类抗炎药控制症状,部分观察患者长期病情无进展,预后良好。

图 1 经典型发热待查诊疗的建议流程
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编辑: 孙紫烟

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