正准备给高热患者开医嘱，上级叫住了我
工作第一年，我遇到一个高热 3 天的男患者，询问病史、查体没什么异常，正准备去开医嘱，我的上级医生叫住了我。听完我的描述，上级又仔细检查了一遍，在患者腹股沟发现了肿大的淋巴结。
这是怎么回事？他告诉我在南方沿海地方，一到夏季很容易患一种病叫恙虫病，其表现就是高热，而体征多为隐匿的部位，如腹股沟、腋窝处淋巴结肿大，以及这些地方会出现焦痂。
图 1 恙虫病表现（图片来源网络）
这个教训仍未完全教育我，第二年我又碰到一个患者让我汗颜。
这是一个临床诊断右上肺癌合并上腔静脉压迫综合征的患者，进行了两次纤支镜检查都因为出血严重而不得不很快结束，其活检物报告均是坏死组织。
我每次查房只是听诊以及无奈地安慰患者，某天和上级医生查房，她褪去患者的内衣发现其胸壁上有两个小红点，于是问患者这红点有多长时间？患者告之有一周时间，且在大腿内侧也有类似的红点，于是上级医生令其到皮肤科活检，结果发现癌组织，原来是肺癌的皮肤转移。
随着工作时间的增长，我也常常发现不少患者漏诊和误诊的事情，其根本原因大多是体检的基本功不扎实。这些错误不再仅仅是小医生会犯，而且那些往往很有名气的专家也屡见不鲜。下文就说说这样几个例子。
忽视听诊，典型 CT 竟三度误诊
患者男，51 岁，搬运工，主诉「咳嗽咯血半月余」入院。一个月前出现发热，当时先考虑上呼吸道感染，给患者输抗菌药，两三天后体温退下来了，但是出现咯血、气急，外院 CT 检查发现两肺弥漫渗出，当时诊断「重症肺炎」收入院。
图 1 患者胸部 CT
入院后给患者用上亚胺培南西司他丁钠，治疗一周后复查，CT 病灶竟丝毫没有改善。外院考虑有革兰阳性菌感染可能，就加用了万古霉素。
本想着两个广谱抗菌药下去，病灶总该能吸收，没想到再过一周，CT 渗出影还是没什么改变。外院准备加上氟康唑，但患者自觉症状无明显改善，每天还要花费好几千，于是自动出院就诊本院。
刚来我院时，接诊医生只注意到肺部没有什么罗音，所以开了抗菌药。我看到这个片子觉得虽然影像学肺部病变明显，其特点为「以肺门为中心分布，两肺内中带的渗出影，两肺外带不受累」，不符合通常所见肺部感染的表现啊。可能问题并不在肺，于是我亲自去询问患者。
询问之后得知，患者有较典型的心功能不全表现，如体力活动后气急、发病之初夜间不能平卧，但平时患者活动能力尚可（能走楼梯 10 层不需要中断休息）的假象迷惑了不少人。还有他咯血我也亲自看了一下，泡沫痰带血丝。
肺部听诊没有一点罗音，那么心脏的体征怎么样？
听诊器放到心尖部，我吃惊地发现：心前区闻及 IV 级全收缩期杂音伴有喷射音，向主动脉瓣区及肩胛下传导。一下子我就明白这是心衰，立即调整医嘱予以利尿、扩血管治疗，同时开出心超单。
数日后患者症状有明显好转，心超检查结果显示：「左心扩大（LA4.6 cm,LV6.4 cm），二尖瓣后叶脱垂，腱索断裂，二尖瓣重度返流，肺动脉高压（61 mmHg)」。原来肺部 CT 影像上是「肺水肿」表现。
后来患者转入心内科行冠脉照影示冠脉主干重度狭窄，行支架植入术后出院。追问病史，告之在发病前一周曾有一次重物捶击心前区的情况，后来只能猜测是不是这次重击引发了腱索断裂。由于患者此前是重体力工作者，没有基础疾病，因此他的心衰表现和我们常见的患者不同，表现隐匿。
但不可思议的是，之前多个主任专家没有认真问诊查体，导致误判，患者在短短一月内进行三次 CT 检查，给其带来不少身体伤害，而且使用了「大万能」花费颇多。
门诊查体大意，长期发热患者遗憾离世
患者男，45 岁，农民，既往患二尖瓣狭窄，数年前到省城医院做了换瓣手术，术后一直在打长效青霉素。近 2～3 月，患者却疏忽了这件事，未肌注长效青霉素。
因发热三天到门诊就诊，当做「上呼吸道感染」开了些感冒药和普通抗菌药，症状改善不明显。但患者一直不肯住院，只在门诊治疗。某日门诊，住院医生发现患者的手指甲床有些异常，有些细小的出血点，了解大致病情后，再仔细查体发现足底也有多个出血点，她提醒上级医生说这有可能是感染性心内膜炎。
这时患者病情才引起重视，立即收住院加强抗感染治疗。可是这时已经回天乏力，因为有多个脓栓进入了脑部使患者昏迷，甚至影响他的呼吸中枢发生不规律的呼吸，最后患者去世。
发生过如此惨痛的教训后，我基本上对于长期发热的患者不再疏漏心内膜炎，但我发现这样的错误在不少三甲医院仍然出现。
现在在带实习生，即使已经轮转过心内科的同学，问他们心脏的听诊，也没有几人能答全，甚至有的一片茫然。听诊这事还得自己慢慢体会。
作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌
作者个人专题「我的呼吸之路：打好临床基本功」，>>点此查看。
