急性冠脉综合征:这种类型后果严重且最易漏诊

2018-04-11 14:49 来源:丁香园 作者:​蒋庆雨
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近年来,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括 ST 段抬高型 ACS 和非 ST 段抬高型 ACS,其心电图常表现为相应导联 ST 抬高伴高大 T 波或相应导联 ST 段的压低和(或)T 波倒置。

ACS 发病的主流机制为斑块斑块破裂诱发急性血栓形成,血栓若为闭塞性则造成 ST 段抬高,若为非闭塞性则造成非 ST 段抬高。但 deWinter 等人却发现一些患者在前降支近段发生急性闭塞或次全闭塞时心电图表现为胸前导联 ST 段压低 (≥ 0.1mv) 伴 T 波高尖 [1],遂将这种特殊类型的急性冠脉综合征称为 de Winter 综合征。

病案简介

患者,女性,79 岁,因「阵发性胸痛伴肩背放射痛 5 小时」急诊入院。5 h 前患者无明显诱因出现剑突下压榨性疼痛,疼痛剧烈,呈阵发性,持续数分钟后自行缓解,伴背部放射痛,无大汗淋漓,无恶心呕吐,无发热,无晕厥黑朦,遂急诊于本院。入院时,患者神清,精神可,血压 123/87 mmHg,无胸痛等不适症状,急查心电图(图 1)示:V3-V6 ST 段压低(J 点下移 1 mm)。

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图 1 V3-V6 ST 段压低(J 点下移 1 mm)

数分钟后,患者胸痛再发,急行心电图 (图 2)示:ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 呈下斜型压低 1 mm,在 V3-V6 导联呈下斜型压低 (J 点下移 1-3 mm),aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm;其 T 波在 V2-V4 高尖而对称;合并室性早搏。急查心肌酶谱、电解质均在正常范围内,肌钙蛋白 (cTNI):0.615 ug/l(正常参考值:0-0.026 ug/l)。

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图 2  ST 段在Ⅱ、Ⅲ、av F 呈下斜型压低 1 mm,在 V3-V6 导联呈下斜型压低 (J 点下移 1-3 mm),aVR 的 ST 段上斜型抬高 1 mm;其 T 波在 V2-V4 高尖而对称;合并室性早搏

患者既往有高血压、高脂血症病史,无肾病及糖尿病病史。考虑患者为急性冠脉综合征——非 ST 段抬高型心肌梗死,TIMI 危险评分 6 分,高危险组患者,拟行 PCI 治疗,术前予阿司匹林肠溶片 300 mg、氯吡格雷 600 mg 抗血小板集聚,硝酸异山梨酯扩张血管等对症治疗,胸痛暂时缓解。术前再次复查 (图 3) 示:窦性心律;正常心电图。

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图 3 (术前胸痛缓解) 窦性心律;正常心电图

术中冠脉造影(图 4)显示:冠脉呈左冠优势型;左主干 (LM) 未见明显狭窄 ;左前降支 (LAD) 近段 90% 狭窄,局部瘤样扩张;左回旋支 (LCX) 未见明显狭窄;右冠状动脉 (RCA) 未见明显狭窄。在前降支近段行支架植入术,植入 3.0*38 mm 支架。术后患者情况明显好转。

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图 4 蜘蛛位 左前降支 (LAD) 近段 90% 狭窄

次日复查心电图 (图 5)示:V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型压低 1 mm,其 ST 段明显回升并接近基线,T 波倒置。复查心肌酶:CK:1016U/L,CK-MB 109 U/L,TNI 32.940 ug/L。术后心超:主动脉硬化,左房扩大,左室舒张功能减退,左室收缩功能正常。术后患者症情稳定,多次复查心电图示心肌梗死图形呈常规演变,心肌酶逐渐恢复正常。

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图 5   术后心电图示 V5-V6 呈 ST 段水平或下斜型压低 1 mm,其 ST 段明显回升并接近基线,T 波倒置

讨论

de Winter 综合征 [1],其心电图特征为:

① V1-V6J 点压低 1-3 mm,ST 段呈上斜性或下斜性下移,随后 T 波对称高尖;

②多数患者 avR 导联轻度上抬;

③QRS 波通常不宽或轻度增宽,部分患者胸导联 R 波上升不良。

而且这种特征性的心电图表现常常提示前降支近段的急性闭塞或次全闭塞。其机制具体不详,主流机制为前降支全闭或次全闭致严重的心内膜下缺血,从而引起基线抬高,ST 段相对下移。但可能是由于反复的心肌缺血并伴有侧支循环的建立 [2],所以一般不发展为 ST 段抬高的心肌梗死。

临床研究表明,在急性前壁心肌梗死患者中,典型的 de Winter ST-T 改变发生率为 2%[3],临床中并非少见。但对于这种非 ST 段抬高型急性冠脉综合征,仅仅表现为 ST 段下斜型压低、T 波高尖,往往容易漏诊或作为非特异性改变误诊,只有对这种特殊改变进行识别、重视,才能防止广泛前壁心肌梗死的严重后果发生。

本例在心肌梗死早期表现为 T 波高尖,但伴随的并非是 ST 段抬高而是 ST 段压低的 de Winter ST-T 改变,故而使其变得不典型。但造影结果显示,冠脉已经发生了前降支近端 90% 狭窄,属于高危性急性冠脉综合征,应尽早行急诊 PCI 治疗,临床需要高度重视。

通过本例患者,总结以下几点经验:

(1)有临床症状,但心电图正常或者轻微 ST-T 改变者结合肌钙蛋白及心肌酶谱综合判断。

(2)若 ST-T 压低同时伴肌钙蛋白升高者,考虑急性冠脉综合征同时,重视对患者行危险性评估。

(3)通过心电图进行鉴别和分析,识别特殊类型的急性冠脉综合征,避免漏诊。

总之,de Winter ST-T 改变是一种易于漏诊或误诊的急性冠脉综合征,且后果严重。对于心内科医师来说,对于这一疾病的早期识别、积极治疗是一种能力的体现和挑战。及早地认识这一疾病,防止即将发生的严重后果,能使患者及时获得最佳的治疗时间,并取得良好预后。

本文作者为浙江中医药大学附属第一医院蒋庆雨。

参考文献

[1] 刘元生. de Winter ST-T 改变 [J]. 临床心电学杂志, 2011, 20(6): 470.

[2] 林荣.容易忽略的急性心肌梗死心电图 [J].心电图杂志(电 子版),2012,1(2):75

[3] Verouden NJ,Koch KT,Peters Pd,et a1.Persistent preeordial」hy.peracute」T—waves signify proximal left anterior descending aneryocclusion[J].Heart,2009,95(20):1701-1706.DOI:10.1136/hrt.2009.174557

编辑: 任杨源

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