病例分析:急性心肌梗死伴抗凝剂相关假性血小板减少症

2018-04-16 11:22 来源:丁香园 作者:河北燕达医院心血管内科
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抗血小板治疗在急性心肌梗死治疗中占有十分重要的地位,但对于血小板减少症患者应用抗血小板药物需谨慎。通过分析急性心肌梗死伴抗凝剂相关假性血小板减少症 1 例,为如何识别抗凝剂相关的假性血小板减少症提供建议,避免错误停用抗血小板药物。

病历资料

  • 患者男性,80 岁

  • 既往高血压病史 10 年

  • 血压最高达 220/110 mmHg

  • 吸烟 10 年,平均 10 支/天

  • 已戒烟 7 年

  • 否认糖尿病及脑血管病史

主因活动后胸痛 7 年,加重 1 天收入院。患者 7 年前于快走时出现胸骨后闷痛,约手掌大小,伴出汗、咽部紧缩感及左肩背部放射,休息 10 分钟左右上述症状缓解,未系统诊治。此后间断于活动时出现胸痛症状,性质、持续时间及缓解方式同前,未予重视。1 天前患者胸痛症状加重,伴周身大汗、咽部紧缩感及左肩背部放射,自觉濒死感,无头晕、黑曚、恶心、呕吐、发热,胸痛症状持续不缓解,为求进一步诊治前来河北燕达医院心血管内科。

查体

  • BP 114/84 mmHg

  • 神清,未见皮肤瘀点瘀斑,两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音

  • 心界正常,心率 92 次/分,节律规整,S1 有力,A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音,无心包摩擦音

  • 腹部软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿

辅助检查

  • 急诊血常规:白细胞 9.01×10 9 /L,中性粒细胞百分比 86.40%,红细胞 4.24×10 12 /L,血红蛋白 132.00 g/L,血小板 31×10 9 /L

  • 凝血四项:凝血酶原时间 11.7 s,PT 活动度 89%,国际标准化比值 1.1,部分凝血酶原时间 28.0 s,凝血酶时间 12.8 s,纤维蛋白原-C3.5 g/L

  • 急诊生化:谷丙转氨酶 36 U/L,谷草转氨酶 27 U/L,钾 3.10 mmol/L,肌酐 63 umol/L,葡萄糖 6.6 mmol/L。

  • 入院后查心梗三项:TNI 大于 50 ng/mL,CK-MB36.92 ng/mL,MYO401.19 ng/mL;BNP56.57 pg/mL

  • 复查血常规:白细胞 8.67×10 9 /L,中性粒细胞百分比 86.60%,红细胞 4.05×10 12 /L,血红蛋白 128.00 g/L,血小板 16×10 9 /L

  • 血脂:甘油三脂 0.99 mmol/L,总胆固醇 4.93 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.56 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.32 mmol/L

  • 心电图窦性心律,II、III、aVF 导联 ST 段抬高 0.2~0.3 mv,I、aVL、V2-V4 导联 ST 段压低 0.2~0.3 mv

  • 心脏彩超:左室射血分数 49%,左室舒张末内径 54 mm,左室前壁、后壁、下壁及心尖部运动幅度明显减低

初步诊断及治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性 ST 段抬高型心肌梗死(后壁),心功能 I 级(Killip 分级),高血压 3 级很高危,低钾血症,血小板减少症。

因患者入科后胸痛症状持续不缓解,观察患者无皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、血尿等出血倾向,征得家属同意后予行冠脉造影检查示冠脉造影示冠心病,左主干+三支血管病变,累及左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉,考虑患者血小板减少,出血风险高,仅给予此次梗死相关血管右冠状动脉行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA),术中患者心动过缓,予植入临时起搏器,起博频率 90 次/分,手术顺利。

患者复查血常规提示血小板进行性减少,但患者凝血功能正常,未见出血倾向,故换用采取末梢血方法复查血常规,指尖血查血常规:白细胞 6.87×10 9 /L,中性粒细胞百分比 90.00%,红细胞 4.00×10 12 /L,血红蛋白 127.00 g/L,血小板 189×10 9 /。患者常规血常规采血管抗凝剂为乙二胺四乙酸(EDTA),考虑为抗凝剂相关假性血小板减少症。

复查血常规(枸橼酸钠抗凝采血管):白细胞 6.66×10 9 /L,中性粒细胞百分比 84.50%,红细胞 3.41×10 12 /L,血红蛋白 109.00 g/L,血小板 176×10 9 /L;血常规(EDTA 抗凝采血管):白细胞 7.14×10 9 /L,中性粒细胞百分比 83.40%,红细胞 3.80×10 12 /L,血红蛋白 120.00 g/L,血小板 10×10 9 /L。

由此确定该患者血小板减少症为抗凝剂相关假性血小板减少症,遂予口服阿司匹林 0.1 g qd、替格瑞洛 180 mg bid 双联抗血小板治疗,予皮下注射低分子肝素钙针 4100 iu qd 抗凝治疗。经 PTCA 及抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块等冠心病二级预防治疗后患者病情好转出院。

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图 1 乙二胺四乙酸抗凝剂采血管内血液涂片

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图 2 柠檬酸抗凝剂采血管内血液涂片

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图 3 未加抗凝剂血液涂片

病例讨论及总结

急性心肌梗死患者的治疗中,抗血小板治疗十分重要,但对于血小板减少的患者应用抗血小板药物需慎重。并且在抗血小板治疗过程中若出现血小板降至<2×10 9 /L,监测血小板计数持续下降或有出血倾向,需停用抗血小板药物 。

本病历患者入院前后 2 次检测血小板计数均明显低于正常参考范围,但既往无血小板减少病史,肝肾功能未见异常,未见出血倾向,此时首先考虑是否有实验室误差,注意采血方法是否规范,采用不同计数血小板检验方法进行复查。

如仍低于正常,再寻找血小板减少病因。监测该患者的血小板计数时,用 EDTA 抗凝剂采血管采血后多次复查血小板计数均低于正常,用枸橼酸钠抗凝采血管采血的多次检查值均在正常范围内。加有 EDTA 抗凝剂的血标本经涂片可见血小板聚集现象,用新鲜未加抗凝剂的静脉血涂片及加用柠檬酸抗凝剂的静脉血图片均未见血小板聚集现象,故可明确该患者血小板减少症为 EDTA 相关的假性血小板减少症。

其发生机制可能为:

(1)患者既往接触过 EDTA,产生抗血小板抗体,当患者再次接触 EDTA 时,血小板发生抗原抗体反应,产生凝集现象。

(2)一些人血小板表面具有隐匿性抗原,EDTA 能改变血小板膜表面隐匿性抗原的的构象,使血小板发生活化聚集或聚集在粒细胞周围不能被自动血小板计数仪识别 。此时换用柠檬酸抗凝采血管采血或使用血涂片观察有无血小板聚集现象或新鲜末梢血涂片计数进一步鉴别 。

EDTA 相关假性血小板减少症发生率为 0.12%,占血小板减少总数的 6.56%  ,因其发生率低,临床罕见,极易误诊。对于急性心肌梗死患者识别出抗凝剂相关的假性血小板可避免错误地停用抗血小板药物。故临床上无出血倾向、无相关病史的血小板减少患者,需考虑到此种可能,建议采用不同的方法进行复查以避免误诊。

作者:马聪颖 1 ,陈佳纬 1 * ,雷警输 1 ,卢长林 2

单位:1. 河北燕达医院心血管内科,河北 廊坊 065201;2. 首都医科大学附属北京朝阳医院心血管内科,北京 100050)

编辑: 邓姝

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