心肾相互作用:晚期慢性肾脏病患者如何处理心衰

2018-04-24 00:40 来源:丁香园 作者:苏国彬
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随着人口老龄化、高血压、糖尿病等心肾疾病危险因素的日益增长,心衰以及慢性肾脏病(CKD)的发病率以及患病率逐年增加。心衰与 CKD 相互作用,相互影响,不仅增加住院率、致残率、死亡,还增加医疗支出。尽管心衰与 CKD 常常合并出现,但目前很多心衰处理的随机对照试验都没有纳入晚期肾脏病患者。那么晚期 CKD 患者的心衰该如何处理呢?来自加拿大西部大学的 Andrew A. House 教授为我们总结了相关要点,发表在最近一期的 American Journal of Kidney Disease 杂志上。

心衰患者常常会并发肾功能下降,反之亦然,或两者同时发生,因为两者拥有一些共同的危险因素,形成心肾综合征。心衰与肾功能下降的相互作用的可能机制见图 1。一项 Meta 分析纳入了 25 个前瞻性的心衰研究,发现无论是射血分数降低的心衰(HFrEF)还是射血分数保持的心衰(HFpEF)患者,均有接近 55% 的患者合并肾功能下降(eGFRs < 60 mL/min/1.73 m2)。

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图 1. 心肾相互作用的潜在机制

CKD 患者心衰的处理要点

  • 心衰患者处理的目标是改善症状、功能、提高生活质量,同时减少住院和死亡。

  • 欧洲心脏病学会针对症状性新 HFrEF 患者,推荐使用血管紧张素抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂作为一线治疗;对于使用一线治疗后,仍存在症状患者,加用盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)。

  • 如不能耐受 ACEI 的患者,可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。需要注意的是,心衰患者从 ARB 获益的证据强度不及并不及 ACEI。

  • 对于存在体液负荷过重和充血状态的心衰患者,所有治疗均可加用利尿剂。

  • 对于某些患者,可用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)替代 ACEI。

  • 对于持续低射血分数的心衰患者,可考虑植入埋藏式复律除颤器(ICD)。

  • 对于某些心衰患者,可考虑伊伐布雷定 (Ivabradine,窦房结电流选择特异性抑制剂)、地高辛、肼酞嗪、异山梨醇硝酸酯、机械支持或心脏移植。

血管紧张素阻滞剂在晚期 CKD 中的应用

多数心衰处理的临床研究均排除了晚期 CKD 患者。目前大多数文献证据均来自中度 CKD 患者(CKD 3 期, eGFR 水平在 30~59 mL/min/1.73 m2)。

β受体阻滞剂在晚期 CKD 中的应用

需要注意的是,某些β受体阻滞剂是经过肾脏排泄,如阿替洛尔,美托洛尔,或索他洛尔。因此,在晚期 CKD 患者中,可能减少或不用这些药物。建议其他β受体阻滞剂在晚期 CKD 患者中进行随机对照试验验证。

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)在晚期 CKD 中的应用

目前有关盐皮质激素受体拮抗剂在心衰处理中应用的随机对照试验,均排除了晚期 CKD 患者。现有的 MAR 药物:螺内酯、依普利酮以及 Finerenone(新型的选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂)均未涉及晚期 CKD 患者。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)在晚期 CKD 中的应用

脑啡肽酶抑制剂 sacubitril 加入到 ARB 缬沙坦,形成一种新型的复合制剂 (LCZ696; 常称为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,ARNI)。欧洲心脏学会在新的心衰指南中推荐在 HFrEF 伴有左室射血分数 ≤ 35%,接受最大可耐受剂量的 ACEI 或 ARB,β阻滞剂以及 MRA 后,还存在症状的患者,使用 ARNI 替代 ACEI 或 ARB。但是,这个推荐是否使用于晚期 CKD 患者,需要进一步验证,尤其是对于合并高血钾风险的担心。

晚期 CKD 患者合并心衰处理措施的高血钾风险

晚期 CKD 患者并发心衰,常合并糖尿病、使用 ACEI 或 ARB 对血管紧张素系统的抑制、MRA 以及 ARNI 的使用,均增加高血钾的风险。一些离子交换树脂,如 patiromer、环状硅酸盐锆钠(ZS-9),通过增加钾离子从粪便排出的药物,已进行临床试验,提示能显著地降低心衰患者合并高血钾的风险,但在晚期 CKD 患者中,仍需进一步研究。

总的来说,晚期 CKD 患者合并心衰的处理措施,仍缺乏高质量的临床试验证据支持,亟待研究深入。

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编辑: 徐德宇

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