病例分享:西京医院心血管外科 ECMO 辅助下 TAVR 救治重度心衰患者一例

2018-04-24 17:01 来源:丁香园 作者:
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患者介绍

河南驻马店 60 岁的耿大爷近两年来经常感到胸闷、胸痛、气短,活动能力也较之前明显下降,稍微一动就会感到疲劳。两个月前,耿大爷在家中突然晕厥倒地,被紧急送到西京医院接受了全面的检查,确诊为重度主动脉瓣狭窄。雪上加霜的是,由于病情拖延已久,耿大爷的心功能几近衰竭,LVEF 值只有 13%,病情十分危重......

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专家会诊

耿大爷入院后,西京医院心血管外科的专家团队对他进行了会诊,经评估其 STS 评分 33.02%,EuroScore 评分 12.26%,接受常规开胸换瓣手术的死亡风险极高。

外科手术方案被排除后,治疗策略转向了心脏移植,然而由于缺乏合适的供体,移植手术可能需要等待几个月的时间。而时间,对于此刻的耿大爷来说已是最宝贵的东西,治疗迫在眉睫!

经过反复讨论,专家一致认为经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是目前唯一的治疗希望!这种新型的介入手术在患者的股动脉处进行穿刺,通过导管把装载好的人工瓣膜送到主动脉瓣区域后展开,替代狭窄老化的自体瓣膜进行工作。由于无需开胸、无需心脏停跳,手术风险较小,适合于无法接受传统开胸手术的高危患者。

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幸运之神终于眷顾。

经过影像学评估,耿大爷可以接受经导管主动脉瓣置换手术。然而,在术前评估中也同时发现耿大爷存在横位心、二叶瓣、升主动脉扩张以及肺炎、脑梗死、快速房颤、心功能极差等多种高危因素,进行 TAVR 手术的难度极大!

术前评估

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手术策略

耿大爷入院后接受大量强心、利尿、抗炎、营养心肌治疗,一般情况维持尚可。但多次出现心衰症状,每日静脉注射托拉塞米剂量高达 100 mg。距离手术日期 2 天时甚至出现了端坐呼吸、憋闷、浑身湿冷等心源性休克症状。

面对患者危急的病情,心血管外科俞世强主任当即组织杨剑教授领导的 TAVR 团队与程亮教授领导的心衰团队进行联合会诊,经反复讨论,决定实施 ECMO 辅助下的 TAVR 手术

在国内 TAVR 治疗经验中,ECMO 的使用并非罕见,但患者要么是术前因循环障碍已经实施 ECMO 辅助,要么是术中因突发状况临时实施 ECMO 抢救,在术前决策阶段即将 ECMO 纳入手术方案的尚无前例。

手术过程

手术时间:2018 年 4 月 2 日

1.患者上台后食道超声提示 EF 值 14.6%,HR = 180bpm,室壁运动微弱。

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2.常规消毒铺巾,全麻后患者循环不稳,血压 65/53 mmHg 且进行性下降,取左侧股动脉静脉插管接 ECMO 辅助,流量 3L/m。

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杨剑教授协调下实施 ECMO 辅助 

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3.右侧股动脉入路,跨瓣后测压差 50 mmHg。

4.使用 Numed 18×40 mm 及 23×40 mm 球囊进行预扩张,心功能改善,血压由 50 mmHg 上升至 70-80 mmHg,血流动力学在 ECMO 辅助下保持稳定状态。

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18×40 mm 球囊扩张前心超

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18×40 mm 球囊扩张

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18×40 mm 球囊扩张后心电监护

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18×40 mm 球囊扩张后心电监护

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23×40 mm 球囊扩张后心超

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23×40mm 球囊扩张后心电监护

5.由于 23×40mm 球囊扩张时有明显腰征,选择 L29 VenusA-Valve 瓣膜,零位释放,最终位置良好,少量瓣周漏,血压进一步回升至 100-110 mmHg。

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6.瓣膜工作后循环进一步改善,ECMO 逐步减量停机,于复合手术室内撤除 ECMO 辅助。手术时间 3.5 h,ECMO 辅助时间 2.5 h。

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术后转归

1. 术后安返 ICU,血流动力学稳定,EF 值回升至 28%,瓣膜位置良好,微量瓣周漏。

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2. 术后 8 小时撤离呼吸机,血流动力学稳定,EF 最大值 40%

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3.24 h 后转普通病房,一般情况良好,自主心率 82 次/分,偶发房颤,血压 116/75 mmHg,已下地活动

4.术后 5 天出院,重返健康生活,进行密切随访中。

转载自启明医疗公众号

编辑: 朱卿

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