患者介绍
河南驻马店 60 岁的耿大爷近两年来经常感到胸闷、胸痛、气短，活动能力也较之前明显下降，稍微一动就会感到疲劳。两个月前，耿大爷在家中突然晕厥倒地，被紧急送到西京医院接受了全面的检查，确诊为重度主动脉瓣狭窄。雪上加霜的是，由于病情拖延已久，耿大爷的心功能几近衰竭，LVEF 值只有 13%，病情十分危重......
专家会诊
耿大爷入院后，西京医院心血管外科的专家团队对他进行了会诊，经评估其 STS 评分 33.02%，EuroScore 评分 12.26%，接受常规开胸换瓣手术的死亡风险极高。
外科手术方案被排除后，治疗策略转向了心脏移植，然而由于缺乏合适的供体，移植手术可能需要等待几个月的时间。而时间，对于此刻的耿大爷来说已是最宝贵的东西，治疗迫在眉睫！
经过反复讨论，专家一致认为经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是目前唯一的治疗希望！这种新型的介入手术在患者的股动脉处进行穿刺，通过导管把装载好的人工瓣膜送到主动脉瓣区域后展开，替代狭窄老化的自体瓣膜进行工作。由于无需开胸、无需心脏停跳，手术风险较小，适合于无法接受传统开胸手术的高危患者。
幸运之神终于眷顾。
经过影像学评估，耿大爷可以接受经导管主动脉瓣置换手术。然而，在术前评估中也同时发现耿大爷存在横位心、二叶瓣、升主动脉扩张以及肺炎、脑梗死、快速房颤、心功能极差等多种高危因素，进行 TAVR 手术的难度极大！
术前评估
手术策略
耿大爷入院后接受大量强心、利尿、抗炎、营养心肌治疗，一般情况维持尚可。但多次出现心衰症状，每日静脉注射托拉塞米剂量高达 100 mg。距离手术日期 2 天时甚至出现了端坐呼吸、憋闷、浑身湿冷等心源性休克症状。
面对患者危急的病情，心血管外科俞世强主任当即组织杨剑教授领导的 TAVR 团队与程亮教授领导的心衰团队进行联合会诊，经反复讨论，决定实施 ECMO 辅助下的 TAVR 手术。
在国内 TAVR 治疗经验中，ECMO 的使用并非罕见，但患者要么是术前因循环障碍已经实施 ECMO 辅助，要么是术中因突发状况临时实施 ECMO 抢救，在术前决策阶段即将 ECMO 纳入手术方案的尚无前例。
手术过程
手术时间：2018 年 4 月 2 日
1.患者上台后食道超声提示 EF 值 14.6%，HR = 180bpm，室壁运动微弱。
2.常规消毒铺巾，全麻后患者循环不稳，血压 65/53 mmHg 且进行性下降，取左侧股动脉静脉插管接 ECMO 辅助，流量 3L/m。
杨剑教授协调下实施 ECMO 辅助
3.右侧股动脉入路，跨瓣后测压差 50 mmHg。
4.使用 Numed 18×40 mm 及 23×40 mm 球囊进行预扩张，心功能改善，血压由 50 mmHg 上升至 70-80 mmHg，血流动力学在 ECMO 辅助下保持稳定状态。
18×40 mm 球囊扩张前心超
18×40 mm 球囊扩张
18×40 mm 球囊扩张后心电监护
18×40 mm 球囊扩张后心电监护
23×40 mm 球囊扩张后心超
23×40mm 球囊扩张后心电监护
5.由于 23×40mm 球囊扩张时有明显腰征，选择 L29 VenusA-Valve 瓣膜，零位释放，最终位置良好，少量瓣周漏，血压进一步回升至 100-110 mmHg。
6.瓣膜工作后循环进一步改善，ECMO 逐步减量停机，于复合手术室内撤除 ECMO 辅助。手术时间 3.5 h，ECMO 辅助时间 2.5 h。
术后转归
1. 术后安返 ICU，血流动力学稳定，EF 值回升至 28%，瓣膜位置良好，微量瓣周漏。
2. 术后 8 小时撤离呼吸机，血流动力学稳定，EF 最大值 40%
3.24 h 后转普通病房，一般情况良好，自主心率 82 次/分，偶发房颤，血压 116/75 mmHg，已下地活动
4.术后 5 天出院，重返健康生活，进行密切随访中。
转载自启明医疗公众号
