胡大一 ，著名心血管病专家，医学教育家。北京大学人民医院主任医师，教授。
一位患者的主诉
今天看了一位 41 岁男性患者，主诉为 3 个月以来，频繁发作胸部不适，短则几秒钟，长则可持续 3 ～ 4 小时。每日游泳 40 分钟，游泳中从未发生过。自己创业，总希望把企业做的更好。
经常出国，睡眠不好，入睡快，早醒，工作紧张，应酬饮酒后，出国倒时差往往仅睡 2 个小时。睡眠差时，胸闷易发生，且程度重。无高血压，无糖尿病，血脂正常。未服药，低密度脂蛋白胆固醇 2.65 mmol/L，体重理想，注重锻炼和饮食，不吸烟。自己不喝酒，每周约两次需应酬，少量饮酒。
祖母 90 多岁死于心肌梗死，父亲 75 岁死于心肌梗死，母亲 62 岁接受过支架治疗。患者认为自己有心肌梗死的家族背景。
患者主症为胸闷，加上自认家族背景的冠心病阴影，很自然，首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医生给患者查了生化和甲状腺功能（正常），超声心动图（正常），24 小时动态心电图（242 个室性早搏），运动负荷心电图（无缺血变化）。
病情辗转，一波三折
根据以上结果，医生告诉患者，患冠心病可能性不大。但患者回家后，症状依旧。
又去了某家综合医院。这家医院接诊医生简单问了几句，就给患者开了冠状动脉 CT，发现前降支近端轻至中度狭窄。
接着收患者住院，让患者接受「金标准」的冠状动脉造影检查。结果包括前降支近端，各血管分支均无狭窄。这位医生让患者一起看造影，说有一段血管前后都相对粗一些，这一段是否有那么一点不正常？
该院的出院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。
患者带着所有检查资料来到我的门诊。
回顾就诊过程，提高临床水平
下面我来分析一下就诊过程，通过实践分析，以不断提高我们的临床水平。
1. 患者的主诉不是心绞痛。首先持续时间过短或过长，不符合心绞痛的特征。平时注重运动，每天游泳 40 分钟。运动中，从无胸闷发生，这不符合常见的劳力型心绞痛。
2. 运动负荷心电图试验（—），客观上没有心肌缺血的证据。
3. 无高血压和糖尿病，血脂正常，体重理想，不吸烟，除母亲 62 岁接受了支架治疗，父亲和祖母都不是早发的冠心病。
专科医院医生就此打住，未进一步做 CT 与造影，并告诉患者冠心病可能不大，表明医疗流程是规范的。不足之处是，没有进一步给患者胸闷做出诊断与治疗，未能解决患者的症状，患者只好继续求医。
在这家综合医院，接诊医生的诊断流程就完全离谱了。这位医生显然不重视问诊，如认真问了，不会如此草率做出冠心病不稳定性心绞痛的武断、荒谬、错误的诊断。立即开了冠状动脉 CT，离正确的诊断流程走的更远，反而带来了混乱。给患者不仅增加了经济负担，也带来了很大压力。
因此很容易接受「金标准」的诱导，住院做了冠状动脉造影，结果正常！
这时出院诊断依然保持「冠心病、不稳定性心绞痛」，这就让我看后百思不得其解！为什么呢？不懂么？骗医保？无解。
透过临床诊疗，这些值得深思的问题
这位患者的诊治过程提示哪些值得深思的问题？
1. 这家医院接诊医生发生的问题是当前临床共性问题，忽视症状学问诊，不重视功能性、低成本适宜技术（运动负荷心电图），片面强调影像解剖学变化（冠状动脉 CT 显示的血管狭窄）。
2. 在影像学结果判断上，犯了常识性错误：冠状动脉 CT 是一筛查手段，其阴性结果，除外冠心病意义更大；阳性结果，存在较大比例的假阳性。一个不必要的 CT 又引出一次不必要的有创伤的冠状动脉造影。
3. 专科医院的医生在排除冠心病的流程上总体是规范的。但缺乏精神心理学常识，未开展双心医学服务。告诉了患者胸闷是冠心病的可能性不大，但不指导也未告诉患者胸闷的可能原因是什么。并且动态心电图检查有无必要？超声心电图有无必要？
既然做了，对结果的细节却未解释（可能认为无必要）。原因是在医疗实践中未能真切将心比心，换位思考，理解患者的需求。这最终导致患者因胸痛症状不缓解，只好继续求医。
没想到这次求医的成本和代价比第一次大这么多，反而带上了冠心病不稳定心绞痛的帽子，带了一堆治不稳定性心绞痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。
几次就诊后，患者产生的疑问
这次来看我门诊，患者事先准备好了问题：
1. 到底自己患的是不是冠心病？
2. 为什么医生在冠状动脉造影报告上明确写各冠状动脉血管均无狭窄，但医生让他看造影片，又有板有眼指着一段血管说前后略粗，也可能有点事儿？是什么事？
3. 专科医院的 24 小时动态心电图上发现了 242 个室性早搏，是什么病？怎么治？
4. 专科医院的超声心电图上描述有二尖瓣关闭不全，可综合医院也做了超声心电图，没写这一点，不一致，有没有问题？
5. 祖母、父亲和母亲都有冠心病，自己会不会有遗传？
我看病一直坚持问诊，一是要给患者充分机会和时间说清病痛，倒完「苦水」（症状、主诉的不适）；二是要让患者把疑问全讲出来。
我是这么回答患者的
1. 不是像不像，就不是冠心病心绞痛，更不是不稳定性心绞痛。停掉所有治不稳定性心绞痛的药物。
胸闷症状是焦虑的躯体症状：工作紧张，压力大，睡眠少。胸闷与紧张，应酬喝酒，出国倒时差，睡眠差明确相关。游泳 40 分钟从无发作，持续时间一短一长都非心绞痛特征。运动心电图试验阴性，不必要的造影也正常。我看了片子，没有异常的那一段。
2. 24 小时动态心电图发现 242 个早搏，既非器质性心脏病，也无危险。最好的治疗是「不为而治」，放心和安心。
3. 超声心电图描述的二尖瓣轻度关闭不全是正常的情况。（医生可能认为不必说明，但医疗信息不对称，患者对此常有疑问）。
4. 冠心病早发家族史指的是直系亲属中男性 55 岁前，女性 65 岁前患或死于冠心病，其祖母、父亲显然不属此种情况；母亲 62 岁放了支架，年龄虽稍早，但患者本人无危险因素，总体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病，主要还是后天的生活方式和行为。
切不可被「金标准」蒙住了双眼
这是一例主要重视临床基本功和逻辑思维，根本不复杂的疾病，却被重高成本、高精尖诊断技术和「金标准」蒙住了双眼。
单纯的生物医学模式，不重视、不认识精神心理问题的躯体表现，人为把诊病过程大大复杂化了。把低成本的诊治转成了高成本的荒谬误诊，花钱买了个不稳定心绞痛和一堆的困惑。
医生诊病当然最终要看结果。但医生要不断提高自己的临床水平，就不能不重视每个病例，甚至貌似简单病例的治疗过程。
医生都是在为患者服务的过程中，逐步从不知到知，从知之甚少到知之渐多。实践无止境，医生不可避免的有时甚至在「试错」中前行。
如何做好医生工作，当好医生
第一，要有良知，要处处为患者着想，设身处地换位思考，将心比心。
看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。不能受逐利的影响。
第二，需要经验。临床就是要更多走进病床，多走进患者，多与患者沟通。离开临床，脱离实践，读着指南查房，手术做完出院了，患者都没见过做手术的医生，这怎么能行？
第三，有智慧，善于思考。用哲学思想总结升华医疗实践。重经验，而不犯经验主义错误。随访患者，追踪诊疗过程，应成为医生的职业习惯，也是提高医术的必由之路。
「开始是怎么想的？后来是怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来」。
以上文字内容转载自公众号「 胡大一大夫」
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