超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用

2018-05-02 17:40 来源:丁香智汇 作者:
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近年来,心衰患病率随着年龄增加显著上升,据估测目前我国约有 1000 万的心衰患者。研究发现钠水潴留在心衰进展中发挥核心作用,是心衰患者住院的主要原因,表现为全身充血和肺充血,缓解充血是治疗心衰的重要靶目标。

问题  

  1. 利尿剂在心衰治疗中有哪些优缺点?

  2. 什么是利尿剂抵抗?

  3. 超滤在心衰治疗中有哪些作用?

  4. 超滤和利尿剂在心衰中有哪异同?

  5. 超滤治疗有如何应用?

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董蔚 

解放军总医院心内科

利尿剂在心衰治疗中有哪些优缺点?

在目前的指南中,利尿剂用于急性心力衰竭仍是 I 级推荐,利尿剂虽然能够增加尿量、减少总体液量,进而缓解临床症状,临床注册研究显示心衰住院患者中利尿剂的使用率 76.3~92%。

但在利尿剂的临床使用中,也存一些问题:如直接激活 RAAS 系统;增加心肌醛固酮摄取;K、Mg、Ca 丢失继发心肌细胞 Caloading;间接降低心排量;增加血管阻抗;降低尿钠排泌和肾小球滤过率;与致残率、病死率增加。

此外,因为存在利尿剂抵抗,利尿剂往往不能充分解决心衰的液体潴留,研究显示 50% 患者服用利尿剂后,出院时体重下降不足 5 磅。

什么是利尿剂抵抗?

利尿剂抵抗的定义:尽管充分并逐渐加大利尿剂用量至呋塞米 80 mg/天以上剂量仍有持续水肿;钠排除量小于滤出负荷的 0.2%;口服 160 mg 呋塞米每日 2 次,72 小时内仍不能排出至少 90 mmol 钠。

超滤在心衰治疗中有哪些作用?

超滤治疗是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出,通过第二个泵产生的静水压对血液进行过滤,过滤后再输送回患者静脉的过程。能够消除血管内、外过多的体液,恢复血管内和间隙容量正常化,且不会导致电解质异常或神经激素激活。

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Meta 分析显示,心衰患者超滤治疗与利尿剂药物治疗相比,在体重变化、清除液量的变化、对于再住院率的影响优于药物治疗;在肌酐的变化、对于死亡率的影响方面与药物治疗相似。

超滤治疗与利尿剂对电解质的影响比较显示:超滤治疗清除钠的比率明显优于利尿剂,对钾和镁的影响小于利尿剂。因此,超滤不会产生类似于使用利尿剂的低钾血症或低镁血症。

中国心衰指南 2014 指出,超滤对急性心衰有益,但并非常规应用的手段。出现下列情况之一时可以考虑采用:

1. 高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿,且对利尿剂抵抗;

2. 低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。

超滤与利尿剂相比在心衰治疗中有哪些优点?

襻利尿剂:

  1. 清除水钠但不可预见;

  2. 产生利尿剂抵抗;

  3. 低钾血症及低镁血症的风险;

  4. 症状缓解不充分——持续充血,不能降低血钠水平;

  5. 心衰恶化,出院后死亡率增加,增加再住院率。

超滤:

  1. 清除钠水可预见;

  2. 恢复利尿剂反应性;

  3. 电解质无变化,特别是钾和镁;

  4. 减轻充血更有效,与襻利尿剂相比心衰事件更少;

  5. 肾小球滤过率提高;有效性,改善临床结局。

超滤治疗与传统的肾脏替代疗法相比 有何优点?

心衰超滤脱水装置与连续肾脏替代疗法(CRRT)设备相比,超滤治疗有以下特点:

  1. 血泵速度:0~50 ml/min;

  2. 超滤量:0~600 ml/h;

  3. 体外循环管路总容量 65 ml;

  4. 不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。

心衰超滤脱水装置对电解质浓度无影响,对神经内分泌系统无激活,血流速度低、血室容积小、对血流动力学影响小,不需透析液,治疗心力衰竭安全有效。

在使用超滤治疗急性心衰过程中,推荐采用 AVOID-HF 研究的 6 小时观察法对患者进行评价:每 6 小时评价血压、心率、尿量、净入/出量、肌酐。如果在 6 小时后,肌酐水平较上次升高超过 30% 或 0.4 mg/dl,建议暂停超滤治疗。

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超滤治疗结束后,评价患者是否达到干体重和肌酐的水平,进而决定下一步的治疗。如果达到干体重,肌酐水平相对稳定,可以过渡到静脉利尿剂;如果肌酐进行性增加,则不能依赖超滤治疗,可以进行静脉利尿剂治疗或通过传统的 CRRT 治疗。

编辑|刘敏

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编辑: 蒋辛培

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