慢性肾脏病（CKD）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后围手术期急性肾损伤的预后相关预测因子。尽管围手术期急性肾损伤与贫血、低血压、心力衰竭、年龄、糖尿病等多种因素相关，但 TAVR 术前和术中造影剂应用起着至关重要的作用。目前提出的几种方案仅能减少 TAVR 术中造影剂用量，但并不能完全避免应用造影剂。
意大利玛丽亚塞西莉亚医院近期在临床实践中引入了一套用于严重 CKD 患者的无造影剂 TAVR 标准化方案。所有经当地医院冠脉造影排除冠脉疾病后转入至其三级医院的严重肾功能不全患者（GFR ≤ 30 ml/min）均采用了零造影剂方案并纳入前瞻性临床数据采集。
在术前评估中，所有纳入研究的患者均采用了无造影剂 CT 取代常规 CTA，对主动脉钙化程度、髂股动脉钙化程度和分布进行了定位和定量。所有患者均在术前一天进行了 CO2 血管造影。
TAVR 在全麻下进行，术中使用经食道心超（TEE）测量瓣环。根据 TEE、无造影剂 CT、透视下钙化等所有可用信息综合判断植入瓣膜尺寸。必要时每个冠状窦放置 1 根猪尾导管，以便找到瓣膜释放时的最佳透视视图（图 1）。
从 2016 年 11 月至 2017 年 9 月共 20 例患者（年龄 81.8±5.4 岁，男性 60%，GFR 27.4±3.1 ml/min；STS score 14.3±4.5）纳入零造影剂 TAVR。所有患者均于 CO2 血管造影分析后采用经股动脉入路。所有手术均未使用造影剂并顺利进行。所有瓣膜包括：Evolut R, n = 12；Acurate Neo, n = 4；Lotus Valve, n = 4。其中 5 例（25%）进行了预扩张，4 例（20%）进行了后扩张。
患者术后主动脉瓣反流均未超过轻度；两名患者在住院期间死亡（1 例为 INR 不稳定所致非静脉曲张性消化道出血；1 例为已知 COPD 所致呼吸衰竭）；无严重血管并发症发生。1 例患者术中左室流出道导丝穿孔致急性心包填塞，成功心包引流而未影响零造影剂 TAVR 的实施；3 例（15%）于出院前接受了永久性起搏器植入；术后 48 小时内或出院时无一例发生急性肾损伤。
虽然样本量较小，但这一数据表明零造影剂 TAVR 应用于严重 CKD 患者是可行的，并且可以认为是一种避免 TAVR 术后急性肾损伤的有效策略。CO2 血管造影用以评估外周血管直径和通畅是完全可靠的，同时无造影剂 CT 能够提供血管钙化情况：这两者结合对于避免严重血管并发症至关重要。该方法中的瓣环尺寸三维测量，有助于在瓣膜释放后主动脉反流方面实现满意的结果。即使出现并发症（左心室穿孔），TAVR 手术仍在无造影剂的情况下按原计划成功进行。
该方法的局限性和潜在缺陷在于：这些高危人群全麻的影响可能很大，因此在手术过程中必须维持足够的血压以减少肾脏低灌注；术前或术中不能充分评估冠状动脉闭塞的风险，心电图改变、患者症状以及 TEE 下左主干多普勒血流只能作为替代措施进行评估。
图 1. 零造影剂 TAVR；（A）通过 CO2 血管造影进行术前评估；（B、C）术中三维 TEE 指导下主动脉瓣环测量；（D）3 根猪尾导管放置于主动脉瓣窦中以获得瓣膜释放最佳透视视图
参考文献：
Castriota F, NerlaR, Micari A, Squeri A, Cremonesi A. Contrast-Zero Transcatheter Aortic ValveReplacement for Patients With Severe Renal Dysfunction: A Single-CenterExperience. JACC Cardiovasc Interv. 2018 Apr 23;11(8):820-822.
转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号
