冠心病合并主动脉瓣重度狭窄的治疗,谁先谁后?

2018-05-10 16:12 来源:丁香园 作者:
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近年来,随着医学领域技术的进步,经导管主动脉瓣置换术(Transcatheteraortic valve replacement TAVR)已经成为了治疗重度主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis AS)的重要及有效的方法。我们知道,瓣膜退行性改变导致的 AS 主要发生于高龄患者,而其中相当多的患者可能同时合并有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryartery disease CAD)。如何处理这部分同时合并 AS 及 CAD 的患者目前仍存疑义。近期的研究发现,通过经皮冠状动脉介入术(Percutaneouscoronary intervention PCI)来治疗这部分患者的冠脉病变是合理及安全的,但是应该先通过 PCI 处理 CAD 然后行 TAVR 处理 AS,还是两者同时进行,抑或先行 TAVR 再择期行 PCI?上述三种方案存因各有其优缺点而存在很大的争议,而在临床实践中制定合理的治疗方案就显得尤为重要。

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图 1. 冠状动脉支架植入术

在外科开胸(Surgicalaortic valve replacement SAVR)时代研究人员发现合并 CAD 会影响 AS 患者手术后的长期预后。随后的大量临床证据也证实同时行 SAVR 处理 AS 及冠脉搭桥(Coronaryartery bypass graft CABG)处理 CAD 非但不增加手术风险,反而能延长患者生存期。但到目前为止,临床证据仍无法回答 CAD 是否会影响 AS 患者 TAVR 手术的预后这一问题。Deweyet al.  曾报道合并 CAD 的 AS 患者,在 TAVR 术后其 30 天内死亡率是单纯 AS 患者的 10 倍,且其 1 年内的死亡率也远较后者高。但随后的一些研究却并不支持这一观点。最近的一项荟萃分析综合了 7 项相关研究后表明 CAD 并不会影响 TAVR 手术预后。综合上述证据,在 TAVR 时代,对于 CAD 处理适应症的把握非常重要。最近 ACC/AHA 指南针对以上问题给出了严格的建议:冠脉主支狭窄大于 70% 或左主干狭窄大于 50% 需要 CABG 或 PCI 积极干预(即选择 TAVR 行 PCI,选择 SAVR 行 CABG),而分支病变则通常不建议处理。

在明确了手术适应症之后我们再次回到开篇的问题,即 PCI 和 TAVR 谁先谁后?

在世界范围内,相当多的医学中心选择将 PCI 优先于 TAVR 完成。许多中心将冠脉造影作为 TAVR 术前筛查的常规检查项目,如果在检查过程中发现严重的冠脉病变而符合 PCI 处理适应症则优先处理冠脉病变,择期行 TAVR 手术。将两者分开执行有诸多益处,其一可以减少 TAVR 手术时间,降低手术过程中的风险;其二可以减少术中造影剂的剂量,减少肾功能损伤的可能;其三能减少单一手术中射线的暴露剂量。另外,优先完成 PCI 还能够减少 TAVR 手术过程中发生血流动力学不稳定的概率,尤其是在术中超速起搏时,能够增强患者耐受心肌缺血的能力。

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图 2.TAVR 手术

TAVR 术前行 PCI 治疗的安全性已经被许多研究证实。Abdel-Wahabet al.  曾报道 TAVR 术前 PCI 治疗并不影响 TAVR 术后 30 天及 6 月的预后。Goelet al. 的研究则表明,AS 并不会增加患者 PCI 术后短期的死亡率,也不会增加其他 PCI 术后的短期并发症,如术中死亡、冠脉夹层、冠脉穿孔、心包填塞、穿刺部位出血、造影剂肾病等。

PCI 和 TAVR 手术的最佳间隔时间目前仍不明确。一项研究比较了 PCI 术后 ≤ 30 天行择期 TAVR 手术及 PCI 术后>30 天行 TAVR 手术两组的预后,结果表明两组在短期及术后两年生存率方面并无差别,但 ≤ 30 天组小出血及小血管损伤的概率增加,这可能于双抗的负荷治疗相关。

将 PCI 及 TAVR 同时进行看起来也非常具有吸引力,因为只需要一次手术,一次血管穿刺就能完成,而且两个手术同时进行也能够减少患者等待的时间,并减少血管并发症及出血的风险。从患者满意度及经济花费来考虑,两者同时进行也具有显著的优势。但就像上文提到过的,我们不得不考虑 PCI 及 TAVR 同时进行所带来的负面影响,如延长单次手术时间、增加射线暴露及增加造影剂剂量从而导致更大的手术风险、更多的心血管并发症及更多的肾功能损伤。

2011 年曾有一项小样本量的研究报道了 TAVR 和 PCI 同时进行的安全性。该研究共入选了 2008 年至 2010 年期间共 28 例患者,其中 7 例同时接受了 TAVR 及 PCI 手术,21 例则先接受 PCI,择期再行 TAVR。研究结果表明两组患者预后无明显差别。随后,Barbantiet al. 及 Penkallaet al. 进行的较大样本量的研究也同样证明了这一观点。最近的一项荟萃分析显示,在 30 天死亡率、卒中、大出血及主要血管并发症方面 PCI 及 TAVR 同时进行与两者先后进行并无明显差别,但是前者肾功能损伤的概率明显增加,而后者则可能增加血管并发症及出血概率。

由此,我们可以初步总结出,对于慢性肾功能不全的或肾功能损伤风险高的及复杂冠脉病变的患者,先行 PCI 再择期行 TAVR 的手术方案较为合适,而对于出血风险高的患者两者同时进行似乎是比较合理的选择。

虽然 PCI 也可以放在 TAVR 术后进行,但临床介入医生通常不会如此选择。因为这一方案涉及到一些技术上的难题:1. 在 TAVR 术后,人工瓣膜可能会影响冠状动脉窦,尤其是对于那些冠脉开口位置较低及选择了自膨胀式支架的患者,而这将会明显增加 PCI 手术的操作难度及手术风险;2. PCI 手术可能会导致人工瓣膜的移位(虽然非常少见,但仍不得不考虑)。

目前,临床上对于先行 TAVR 再行 PCI 这一手术方案的经验仍然非常有限。最近,Allali et al. 首次系统性的对这一方案进行了报道。研究共纳入了 17 位患者,并在 TAVR(选择了 CoreValve 瓣膜)术后 1~72 个月(平均 17.7 个月)择期接受 PCI 术,手术成功率 95.8%,其中一例发生了围手术期死亡。研究者从而得出结论,CoreValve 瓣膜植入术后择期行 PCI 是安全及有效的。但是,由于缺乏进一步的证据支持,目前临床上仍推荐 PCI 在 TAVR 术前或术中同时进行,且必须根据患者的实际情况制定合适的治疗方案。

随着人口老龄化的到来,主动脉瓣狭窄及冠心病的发病率逐年增长,对于同时合并两类疾病的患者仍没有一个完美的治疗方案,但科学技术不停的在发展,我们对于疾病发生发展的认识也在不断进步,而技术上的难题也必将一一得到攻克!

参考文献:

Voudris KV, Petropulos P, Karyofillis P,Charitakis K. Timing and Outcomes of PCI inthe TAVR Era. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2018 Mar6;20(3):22. 

转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号

编辑: 朱卿

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