经导管二尖瓣置换术展望

2018-05-17 22:21 来源:丁香园 作者:
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经导管主动脉瓣置换术(TAVR)的进展与成熟使得心脏瓣膜病的治疗迈上了新的台阶。然而除了主动脉瓣,其他的心脏瓣膜中哪一个更适合发展经导管置换术呢?最近美国心脏病学院杂志(JACC)发表了一项关于重度二尖瓣环钙化(MAC)患者行经导管二尖瓣置换术(TMVR)治疗的国际多中心注册研究的 1 年随访结果。

为何选择重度二尖瓣环钙化的患者作为研究对象呢?这其中有几点考虑:(1)二尖瓣对于血流动力学的影响大,一旦出现症状预后较差;(2)显著二尖瓣狭窄或关闭不全的患者因慢性低灌注状态导致全身基础情况差,往往不能耐受外科手术而失去进一步治疗的机会;(3)二尖瓣环严重钙化对于手术技术要求较高,显著增加心脏外科手术的风险,如钙化病变切除不完全可能导致缝合困难或人工瓣膜位置不理想,而如果瓣环切除过多,又有可能导致瓣周漏、房室交界区破裂、左室游离壁破裂或回旋支的损伤;(4)TAVR 术中可能发生急性二尖瓣关闭不全需要同时进行二尖瓣的置换术。

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由于目前尚未有专用于经导管二尖瓣置换的瓣膜系统上市,本研究中采用的是 Edwards 公司的球囊膨胀式瓣膜系统(包括 Sapien、SapienXT 和 Sapien3),属于主动脉瓣膜系统的「标签外」(off-label)使用。该系统需要瓣环部位的钙化来提供锚定力,因此正好适合于这些存在严重二尖瓣环钙化而无法进行外科手术的患者。经导管二尖瓣置换治疗二尖瓣环钙化全球注册研究(TMVR in MAC Global Registry)自 2013 年 10 月起正式启动。本次研究报道汇总了自 2012 年 9 月至 2017 年 3 月,在北美、欧洲和南美的 11 个国家、51 家医疗中心开展的 116 例 TMVR 患者的随访情况,其中 106 例患者在研究截止日前 1 年完成手术,满足随访的要求,患者平均年龄 73±12 岁,女性患者占 68%。平均 STS 评分为 15.3±11.6,90% 的患者心功能为 NYHAIII-IV 级。结果显示,患者术后 30 天的全因死亡率为 25%,1 年全因死亡率为 53.7%,手术整体成功率为 76.7%。术后能够存活至 30 天,且心功能基础较好的患者更容易存活至术后 1 年。手术最为突出的并发症是急性左室流出道梗阻(发生率 11.2%)。有 3.4% 的患者行 TVMR 时中转至外科手术。

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应用球囊膨胀式瓣膜进行 TMVR 的探索为外科手术极高危的重度二尖瓣钙化患者提供了治疗的可能。尽管研究显示的术后死亡率还不太令人满意,但回想 TAVR 发展的历史,在探索初期人们不也经历过类似的阶段么?我们期待更好的瓣膜系统,更佳的手术技术,以期经导管瓣膜置换术可以造福更多的心脏瓣膜病患者。

参考文献:

Guerrero M, Urena M, Himbert D, et al. 1-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Severe Mitral Annular Calcification. J Am Coll Cardiol. 2018 May 1;71(17):1841-1853.

转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号

编辑: 朱卿

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