病例分享:重度钙化的带嵴二叶瓣 TAVR 一例

2018-05-23 14:12 来源:丁香园 作者:
字体大小
- | +

病史资料(男,82 岁)

主诉:半年前活动后胸闷憋气,今年体检时发现主动脉瓣狭窄。

现病史:患者半年前活动后胸闷憋气,今年体检时发现主动脉瓣狭窄。现患者上 2 层楼即出现憋气、胸闷,无晕厥及胸痛。

既往史:1. 永久起搏器(2011、2017); 2. 无高血压及糖尿病 ;3. 鼻息肉手术 7 次(1990s-2010); 4. 左腿深静脉血栓(2010) ;5. 扁桃体切除(1970s) ;6. 吸烟 30 年,1 包/天,戒/20 年 

体格检查:体温 36.7℃,脉搏 85 次/分,呼吸 20 次/分,血压 125/50 mmHg,心律不齐,未闻及早搏,心音可,主动脉瓣听诊区闻及收缩期 3/6 级喷射样杂音。

心脏彩超:主动脉瓣二叶畸形,主动脉瓣重度狭窄, 流速:428 cm/s, 最大压差 73 mmHg,平均压差 49 mmHg  LA:40 mm  LVEDD:45 mm EF:62% 室间隔:13 mm ,左室后壁:12 mm 升主:34 mm 窦部:33 mm

主动脉根部解剖:主动脉瓣为带嵴二叶瓣,钙化嵴,钙化较重,瓣环水平可见钙化瓣叶,无冠瓣钙化向下延伸至流出道水平。钙化 HU850 = 598.5。

1.jpg

2.jpg

病例分析及策略选择

病例分析:患者既往有两次永久起搏器植入史,心肺功能不佳,STS 10.42 分,外科手术风险高,经心脏团队评估,拟行 TAVR 治疗

治疗策略:考虑到患者年龄大,外周血管条件较差,选择右侧股动脉切开方式建立入路,从而降低血管并发症发生率或必要时及时处理。选择 23 mm 球囊预扩,植入 L26 号 VenusA-Valve 瓣膜。

手术过程:

  1. 导丝过瓣:超滑泥鳅导丝通过主动脉瓣口

  2. 导入超硬钢丝:经猪尾导管交换超硬钢丝进入左室

  3. 球囊预扩:23mm 球囊扩张

    3.jpg

  4. 导入瓣膜:沿超硬钢丝导入 L26 VenusA-Valve 瓣膜,调整位置使 mark 点平齐窦底

    4.jpg

  5. 释放瓣膜:逐步释放瓣膜

    5_副本.jpg

  6. 造影提示微量瓣周漏:血压 140/86 mmHg,拔除鞘管,局部压迫止血,手术结束

    7.jpg

术后随访:术后症状明显缓解,瓣膜微量反流,瓣膜流速小于 200 mm/S,导管显示压差几乎为 0。

安贞医院心内科刘巍副主任点评:

此例患者为老年男性,心肺功能不佳,STS 10.42 分。患者主动脉瓣为带嵴二叶瓣,钙化嵴,钙化较重,瓣环水平可见钙化瓣叶,无冠瓣钙化向下延伸至流出道水平,在左冠脉窦处有很重的钙化。术中使用 23m 球囊进行预扩张,但靠近左冠脉侧始终有钙化的切迹。其后选择植入 26 mm 瓣膜,在植入的体位因钙化挤压瓣膜完全打不开,根据既往经验,这种情况瓣膜脱落的风险很大,所以需要做两个准备:1. 回收瓣膜,并在降主动脉释放;2. 直接打开,但是可能有脱落风险,两者结局就是进行外科手术,可病人 82 岁,外科手术高危。于是我们思考还有第 3 种方案,那就是等待瓣膜自身的支撑力能够适应患者瓣膜区域的解剖结构。

在继续等待瓣膜适应的过程中,第一术者要保持持续向下的力量,同时多体位投照,反复造影精调瓣膜的位置,瓣膜慢慢的展开释放,当瓣膜完全释放后,顶部展开程度尚可,但是底部没有展开,影像学似乎底部在向上滑,这就意味着瓣膜可能脱落。此时,患者的血压降到 90/30 mmHg,在场医务人员都比较紧张,外科体外循环系统已经备好,新的瓣膜也准备好,麻醉密切观察。然而这时,患者血压逐渐上升达到 140/ 86 mmHg,而且当时并没有应用升压药物,再次多体位投照,发现瓣膜完全展开了,而且瓣膜的位置居然相当不错,固定也很牢固,超声显示瓣膜微量反流,瓣膜流速小于 200,导管显示压差几乎为 0,效果非常好。

针对中国患者二叶畸形比例高,钙化重的特点,启明医疗自主研发的 VenusA-Valve 经皮介入人工心脏瓣膜系统在径向支撑力方面的表现优异,在受钙化挤压瓣膜形态第一时间未充分膨胀的情况下,给予一定缓冲时间,让瓣膜进一步适应及自膨,能够带来很好的手术受益。

转载自启明医疗公众号

编辑: 朱卿

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论