重度主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）中有一组特殊的亚组，即低流速、低跨瓣压差的 AS（Low flow，low gradientaortic stenosis，LFLG-AS）且射血分数下降，2014 年 AHA 心脏瓣膜病管理指南1 定义为 AVA ≤ 1.0 cm2、Vmax＜4m/s 或平均ΔP＜40 mmHg、LVEF＜50%。这类病人的临床管理相对更有挑战性，保守治疗 1 年生存率＜70%，3 年生存率＜50%，外科手术换瓣（surgical aortic valve replacement，SAVR）能够明显提高生存率，但是手术相关死亡率高达 6%-30%，目前经导管主动脉瓣置换 (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) 成为外科手术风险较高的 AS 患者首选治疗方案，但是在 LFLG-AS 患者中证据有限。近期，Ribeiro 等2 在美国心脏病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology，JACC）上发表了一项注册研究，评估 TAVR 治疗 LFLG-AS 的临床结果及左室收缩功能变化。
研究纳入 287 例 LFLG-AS 患者，其中 234 例接受术前多巴酚丁胺负荷试验（dobutamine stress echocardiography，DSE，多巴酚丁胺均达最大剂量，20 mg/kg/min），根据搏出量增加是否超过 20% 分为有收缩储备组（contractile reserve）和无收缩储备组（no contractilereserve）（图 1）。主要终点是 30 天、1 年的死亡率和 LVEF 改变。次要终点包括 VARC-2 中的临床事件和死亡率、心衰再住院率、LVEF 改善的相关因素分析。
图 1. TAVR 治疗 LFLG-AS 的临床结果和 LVEF 改善情况
在主要终点方面，30 天、1 年、2 年的死亡率分别为 3.8%、20.1% 和 32.3%，30 天死亡率明显低于术前 STS 评分预测的死亡率（中位数 7.7%），但是 2 年中期死亡率达到 1/3，作者进一步分析发现这些死亡病例中一半为非心源性，与合并的相关疾病有关，其中全因死亡率的主要影响因素为 COPD（p = 0.002）和基线低血红蛋白（p＜0.001），死亡率和心衰再住院率复合终点的影响因素为基线低血红蛋白（p = 0.004）和术后中度及以上反流（p = 0.018）。1 年随访时，超过 50% 的病例有 LVEF 改善，改善程度和基线比较达到 8.3%，基线无 CABG 病史（p = 0.004）、更低的 EF（p＜0.001）和更小的心博指数（p = 0.019）者 LVEF 改善更明显。既往 SAVR 治疗 LFLG-AS 的临床试验均提示收缩储备与术后死亡率相关，与此不同，本研究发现有收缩储备组和无收缩储备组在临床事件发生率和 LVEF 改善两方面无明显区别，这可能与 TAVR 创伤更小、无需主动脉夹闭及心脏停搏相关。
总的来说，对于外科手术风险较高的 LFLG-AS，TAVR 在临床结果和 LVEF 改善方面均优于 SAVR。但是该研究也留下了争论，既然 DSE 无法预测 LFLG-AS 病人 TAVR 术后的临床结果和 LVEF 改善情况，是否应该取消术前的 DSE 检查。对此，JACC 主编 Généreux3 在文章的评述中阐述了 DSE 必须保留的三点原因：
对于 LFLG-AS，是否为真性重度 AS，需要 DSE 判断，这是非常重要的；
瓣叶钙化分数、预测的瓣口面积、生物标记物、心脏磁共振上的心肌纤维化程度、左室张力等指标，目前无法判断主动脉瓣狭窄程度；
TAVR 治疗外科风险低危的 LFLG-AS 缺乏临床证据。基于已有证据，Généreux 总结了 LFLG-AS 治疗策略选择，指导临床实践（图 2）。
图 2. 典型 LFLG-AS 的治疗决策
参考文献：
1. Nishimura RA, Otto CM, BonowRO, Carabello BA, Erwin JR, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, SorajjaP, Sundt TR, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patientswith valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol2014;63:e57-185.
2. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, CavalcanteJL, Makkar R, Herrmann HC, Windecker S, Enriquez-Sarano M, Cheema AN,Nombela-Franco L, Amat-Santos I, Munoz-Garcia AJ, Garcia DBB, Zajarias A, LiskoJC, Hayek S, Babaliaros V, Le Ven F, Gleason TG, Chakravarty T, Szeto WY,Clavel MA, de Agustin A, Serra V, Schindler JT, Dahou A, Puri R,Pelletier-Beaumont E, Cote M, Pibarot P, Rodes-Cabau J. Transcatheter AorticValve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: TheTOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308.
3.Genereux P. Low-Flow,Low-Gradient Aortic Stenosis: TAVR In, Dobutamine Stress Echocardiography Out? JAm Coll Cardiol 2018;71:1309-1312.
转载自浙二心脏瓣膜团队
