3 图读懂慢性肾脏病患者「高磷血症」的危害与治疗

2018-05-30 22:00 来源:丁香园 作者:苏国彬
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高磷血症是慢性肾脏病(CKD),尤其是 CKD4 期以上患者常见的合并症。高磷血症与死亡、心血管事件发生率等密切相关,那么,CKD 患者的高磷血症如何形成,有什么危害,该如何治疗呢?来自荷兰的 Marc G. Vervloet 等对 CKD 患者高磷血症的防治进行了综述,发表在最近一期的 Kidney international 杂志上。

了解高磷血症,首先我们需要了解人体中,是如何保持磷平衡。(图 1)。

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图 1 血磷平衡展示了磷摄入、吸收、储存和排泄

如图 1 所示,骨骼是人体磷最大的储存处。但实际上,磷在人体中存在不同的储存池,不同池之间可相互交换(图 2)。血透患者血透后血磷存在反弹,60 分钟内血磷将回升 40%,说明不同磷储存池中磷交换的迅速性。可是,除了可测量血磷外,无法估算其他池中磷的存量。由于血磷不稳定,不能真实反映磷存量。Framingham 幼儿队列提示即使血磷在正常范围,心血管事件的风险也会升高,间接提示可能储存磷才是导致磷相关毒性的最终原因。

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图 2 磷储存在人体不同的部位。骨骼是最大的磷储存处,血浆和肠液中也有部分磷储存。临床上,除了血液中的磷,很难检测其他部位的磷存量。目前仍不清楚哪个部位储存的磷产生的磷相关毒性最大。

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图 3 磷产生毒性的可能通路 磷对血管平滑肌细胞的影响。磷暴露于血管,即使量不多,也可能产生毒性。治疗的原则是减少磷的暴露(左方)。目前观察性研究表明,严重的高磷血症与不良结局密切相关。因此,肾病改变全球结局组织(KDIGO)指南推荐需要治疗高磷血症,恢复血磷平衡(中间)。磷毒性是通过多种因子,如α-klotho 状态、酸碱度、血钙水平、炎症等起作用。因此,解决磷相关毒性,一方面是维持磷平衡,另一方面是阻断或维持这些因子的平衡(右方)。

目前处理磷毒性的措施,主要针对的是严重的高磷血症。饮食限磷和磷结合均能有效等降低血磷浓度。但是,目前还没有针对降磷使 CKD 患者结局获益的直接证据,并且这两种处理措施也有各自潜在的风险。

不过,在 CKD 患者中,减少饮食中含磷添加剂的获益是明确的。未来研究方向应该是同时关注血磷浓度以及磷负荷。临床上,磷负荷难以检测,但是检测空腹血磷可能一个相对替代指标,因为空腹时人体磷在相对平稳状态。

最后,磷通过不同因子介导磷毒性,因此处理磷毒性,不仅仅关注血磷浓度,更需要多方面的综合措施,同时提高α-klotho、降低 FGF23、维持其他代谢环境平衡,如酸中毒、严重的甲状旁腺激素血症、高钙血症、炎症等。

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编辑: 徐德宇

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