慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有不完全可逆气流阻塞特征的肺部疾病。由于 COPD 会大大增加心脏手术的呼吸相关并发症，因此极大地影响了主动脉瓣狭窄（主狭）患者治疗和手术方式选择的决策。据调查，在合并 COPD 的主狭患者中，只有 19% 的患者能够接受 SAVR。而近几年崛起的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为不能耐受 SAVR 或 SAVR 高危患者提供了新的解决方案。研究发现，28%~43% 的 TAVR 患者合并有 COPD。TAVR 相比 SAVR，麻醉时间更短，或可用中深度镇静替代，避免全身麻醉和气管插管，因此理论而言，能够为合并 COPD 的主狭患者带来更多的临床获益。以往的研究发现，COPD 是 TAVR 患者中期死亡的预测因素，并且只有部分有患者能从 TAVR 中获益。但并未有研究系统比较主狭合并 COPD 患者 TAVR 或 SAVR 的临床预后。因此，在最新一期的「美国心脏病协会会刊」，来自美国底特律医学中心的心脏瓣膜团队不仅对比了主狭合并 COPD 患者 TAVR 或 SAVR 的预后，还对 2 组的住院时间及住院费用进行比较。
该研究的患者选自美国国家住院患者数据库，筛选时间为 2011 年至 2014，因此为回顾性多中心分析研究。通过倾向性评分配对 TAVR 和 SAVR 患者后，共入选 1210 例 TAVR 患者和 1208 例 SAVR 患者。研究发现 TAVR 组的呼吸系统相关并发症发生率明显低于 SAVR 组，如气管切开造口 (0.8% vs. 5.8%; OR,0.14; P<0.001)、急性呼吸衰竭 (16.4% vs. 23.7%; OR,0.63; P=0.002)、再次插管 (6.5% vs. 10.0%; OR,0.49; P<0.001) 和肺部感染 (4.5% vs 10.1%; OR, 0.41;P<0.001)。两组使用非侵入性机械通气的比例相近 (4.1% vs 4.8%; OR,0.84; P=0.41)。TAVR 组非呼吸系统相关并发症发生率亦明显低于 SAVR 组，如住院死亡率 (3.3%vs 4.2%; OR,0.64; P=0.035)、需要输血的出血 (9.9% vs 21.7%; OR, 0.38; P<0.001）、急性肾损伤 (17.7%vs 25.3%; OR, 0.63; P<0.001) 和急性心肌梗死 (2.4% versus 8.4%; OR, 0.19; P<0.001)。并且 TAVR 组的住院费用 (56 099 versus 63 146 美元; P<0.001) 和平均住院天数 (7.7 vs 13.0 天; P<0.001) 也要明显优于 SAVR 组。
图 1. COPD 患者 TAVR 和 SAVR 临床终点森林图
由此可见，主狭合并 COPD 患者选择 TAVR，可以显著降低呼吸及非呼吸系统相关并发症，并且能缩短住院天数和降低住院费用，因而比 SAVR 带来更多的临床获益。作者建议在今后的临床实践中，重度主狭合并 COPD 的患者，强烈推荐 TAVR 而非 SAVR。当然，该研究并未对 COPD 的严重程度进行分级后比较，作者也提到，也许对于轻度的 COPD 患者，TAVR 的获益并不一定明显高于 SAVR。因此，在今后的研究中，需要根据不同 COPD 分级来比较 TAVR 和 SAVR 的临床预后。
结束语
中国是 COPD 大国，今年 4 月份王辰院士在《柳叶刀》上发文首次揭示我国 COPD 患者人数约一亿，已经成为与高血压、糖尿病「等量齐观」的最常见慢性疾病，构成重大疾病负担。其中 40 岁以上人群患病率更高达 13.6%。在主狭需要行换瓣术的患者中，不乏合并 COPD 者，虽然我国尚无现成流行病学调查报告。以往，即使是相对年轻的患者，合并重度 COPD 也被视为心脏外科手术的雷区，而 TAVR 因大大减少全身麻醉和气管插管带来的风险，可能为这类人群提供更优化的解决方案，造福我国广大的患者群体。相信在不久的将来，随着更多临床证据的涌现，主狭合并 COPD，尤其是中重度 COPD 将是 TAVR 首推的适应症，我们将拭目以待。
参考文献
Ando T, Adegbala O2, Akintoye E, et al. Is Transcatheter Aortic ValveReplacement Better Than Surgical Aortic Valve Replacement in Patients WithChronic Obstructive Pulmonary Disease? A Nationwide Inpatient Sample Analysis. JAm Heart Assoc. 2018 Apr 1;7(7). pii: e008408. doi:10.1161/JAHA.117.008408.
文章转载自浙二医院心脏瓣膜团队公众号
