2018 年 5 月 25 日：拜耳公司和研发合作伙伴杨森研发公司公布了一项新的真实世界研究结果，来自美国 Truven MarketScan 的保险索赔数据表明：与接受华法林治疗相比，接受拜瑞妥®（利伐沙班）治疗的非瓣膜性房颤体弱患者两年中卒中与全身性血栓栓塞风险降低 32%，其中缺血性卒中风险降低 31%。本研究还考察了阿哌沙班和达比加群的有效性和安全性，后两者在两年随访期内与华法林相比都未能显著降低卒中和全身性栓塞风险。研究结果已经在《美国心脏协会杂志》上发表 [i]。
体弱是一种常见的临床状态，老年患者常见，这类患者更难从心血管事件中恢复，预后更差 [ii],[iii]。非瓣膜性房颤患者发生体弱的风险是没有非瓣膜性房颤患者的 4 倍[ii] 。非瓣膜性房颤是房颤的一种，全球大概有 3350 万非瓣膜性房颤患者 [iv]，房颤会增加卒中风险 5 倍，卒中的 15%-20% 是由房颤引起的 [v],[vi]。尽管如此，研究表明体弱的非瓣膜性房颤患者更可能抗凝不足[vii],[viii],[ix]。
「在临床实践当中，并没有一个广泛认可的好办法来管理体弱患者，因此有些患者根本没有接受治疗，处于卒中高风险状态。」美国 Connecticut 大学的 Craig Coleman 博士说：「本次公布的结果发现，长期应用利伐沙班可以在不增加大出血风险的情况下降低体弱患者卒中和全身性栓塞的风险，这为医生对这类患者使用耐受度好且有效的治疗方法提供了重要启示。」
从美国 Truven MarketScan 的保险理赔数据中找到使用利伐沙班、阿哌沙班或达比加群治疗的非瓣膜性房颤体弱患者，按照 1：1 的比例匹配华法林使用者，随访两年或直至事件发生、保险失效或随访结束。主要有效性终点是卒中（缺血性或出血性）或全身性栓塞，主要安全性终点是大出血。
「利伐沙班的有效性和安全性在很多类型的非瓣膜性房颤患者群中都得到确认。本研究的结果支持其在真实世界中对体弱患者的有效性，而这类患者往往更难足量抗凝。」拜耳医学总监 Martin van Eickels 说：「与临床试验数据互补，这类真实世界数据为不断发展进步的心血管疾病管理提供了丰富且多面的信息。」
两年的随访观察发现：与华法林相比，利伐沙班能显著降低卒中或全身性栓塞风险 32%（HR = 0.68；95% CI = 0.49-0.95），其中降低缺血性卒中风险 31%（HR = 0.69；95% CI = 0.48-0.99）。另外，利伐沙班组和华法林组大出血比例类似（HR = 1.07；95% CI = 0.81-1.32）。
在本研究中，与华法林相比，阿哌沙班和达比加群都没有降低卒中或全身性血栓的风险（HR = 0.78；95% CI = 0.46-1.35；和 HR = 0.94；95% CI = 0.60-1.45），阿哌沙班（HR = 0.72；95% CI = 0.49-1.06）和达比加群（HR = 0.87；95% CI = 0.63-1.19）的大出血比例和华法林组类似。
关于研究
基于 2011 年 11 月到 2016 年 12 月的美国 MarketScan 数据库保险索赔数据，研究者确定 19077 名之前未使用过抗凝治疗、初次接受利伐沙班、阿哌沙班、达比加群或华法林的患者，他们至少有连续 12 个月的保险保障，并且被诊断为体弱。通过约翰霍普金斯保险索赔基础体弱指标打分法则来判断体弱。该法则有 21 个指标，包括人口统计学、合并症，身体和认知功能等。
本回顾性研究一共纳入 10754 名患者，使用利伐沙班的 2635 名、阿哌沙班 1392 名、达比加群 1350 名、华法林 5377 名，利伐沙班、阿哌沙班和达比加群组使用者按照相应标准 1:1 匹配使用华法林的患者，使得各组基线差异最小。
除两年数据外，也跟踪了一年的患者结果。研究者发现在第一年，和华法林相比，利伐沙班、阿哌沙班或达比加群在降低卒中和全身性栓塞方面均没有显著差异。与华法林相比，阿哌沙班和降低大出血风险相关，利伐沙班和达比加群组的大出血比例和华法林组类似，但显著降低颅内出血比例。
真实世界数据可作为从随机试验中获得的数据的补充，为一项药物在日常医疗实践中的表现提供额外信息。但有其局限性，不能作为独立证据来确定治疗的有效性和/或安全性。
参考文献：
[i] Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman, CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(2).
[ii] Polidoro A, Stefanelli F, Ciacciarelli M, Pacelli A, Di Sanzo D, Alessandri C. Frailty in patients affected by atrial fibrillation. Archives of gerontology and geriatrics. 2013;57(3):325-7.
[iii] Villacampa-Fernández P, Navarro-Pardo E, Tarín JJ, Cano A. Frailty and multimorbidity: two related yet different concepts. Maturitas. 2017;95:31-5.
[iv] Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH, Zheng ZJ, Forouzanfar MH. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2013:CIRCULATIONAHA-113.
[v] American Heart Association. Prevention Strategies for Atrial Fibrillation. Retrieved from: http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Arrhythmia/AboutArrhythmia/Prevention-Strategies-for-Atrial-Fibrillation-AFib-or-AF_UCM_423784_Article.jsp#.VvRBcuIrKUk
[vi] Atrial Fibrillation Society. The AF Report Atrial Fibrillation: Preventing a Stroke Crisis. Available at http://www.preventaf-strokecrisis.org/files/files/The%20AF%20Report%2014%20April%202012.pdf. Accessed May 2018.
[vii] Perera V, Bajorek BV, Matthews S, Hilmer SN. The impact of frailty on the utilisation of antithrombotic therapy in older patients with atrial fibrillation. Age Ageing 2009;38:156–162.
[viii] Induruwa I, Evans NR, Aziz A, Reddy S, Khadjooi K, Romero-Ortuno R. Clinical frailty is independently associated with non-prescription of anticoagulants in older patients with atrial fibrillation. Geriatr Gerontol Int 2017;17:2178–2183.
[ix] Lefebvre MC, St-Onge M, Glazer-Cavanagh M, Bell L, Kha Nguyen JN, Viet-Quoc Nguyen P, Tannenbaum C. The effect of bleeding risk and frailty status on anticoagulation patterns in octogenarians with atrial fibrillation: the FRAIL-AF study. Can J Cardiol 2016;32:169–176.
