TAVR 术后的迟发冠脉阻塞

2018-07-02 18:02 来源:丁香园 作者:
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迟发冠脉阻塞(Delayed coronary obstruction,DCO)是相对少见的 TAVR 术后并发症。最近,发表在 JACC 上的一篇文章报道了一项针对 DCO 的回顾性研究。

研究者回顾了 2005 年 11 月至 2016 年 12 月来自北美、欧洲、中东共计 18 个中心的 TAVR 手术数据。在总计 17,092 例 TAVR 患者资料中,确诊了 38 例(0.22%)DCO。这里的 DCO 定义为:

  • 患者在 TAVR 成功施行并稳定地离开手术室后,发生的左主干和/或右冠开口阻塞;

  • 经血管造影、手术、尸检等检查明确冠脉堵塞诊断;

  • 不仅仅与术前存在的冠心病或支架内狭窄病情进展相关。

统计发现,DCO 更多见于瓣中瓣(valve-in-valve)患者(0.89% vs 0.18%,p<0.001)。自膨胀瓣膜与球囊扩张瓣膜相比,DCO 发生率更高(0.36% vs 0.11%,p<0.01)。DCO 多见于 TAVR 术后 24 小时内(47.4%,n = 18),发生于术后 24 小时到术后 7 天内的有 6 例(15.8%),剩余 14 例(36.8%)发生于术后 60 天以后。DCO 最多见的临床表现为心脏骤停(31.6,n = 12),其次为 ST 段抬高性心肌梗死(23.7%,n = 9)。大多数 DCO 以左冠状动脉阻塞为表现(92.1%,n = 35)。多数发生了 DCO 的病例尝试了 PCI 干预(左主干 74.3%,右主干 60%),支架置入成功率为 68.8%。发生 DCO 的患者院内总死亡率为 50%(n = 19),DCO 发生在术后 7 日内的患者死亡率更高(62.5% vs 28.6%,p = 0.09)。

对于早期发生的 DCO(≤ 7 天),解剖结构、钙化程度、置入瓣膜的持续扩张、夹层或血肿进展都是可能的危险因素。对于晚期(>7 天)发生的 DCO,瓣膜支架的内皮化与血栓则是可能的原因。不论早期或者晚期 DCO,瓣中瓣手术(valve-in-valve)均是危险因素。

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当然,该研究亦存在一定的局限性。由于冠脉阻塞需要通过冠脉造影、手术、尸检来证实,DCO 的真实发生率可能被低估。同时,不同中心对于 DCO 的报导亦可能存在选择偏移。

Take home message

  1. DCO 是 TAVR 术后较少见的并发症,但 DCO 患者的院内死亡率高;

  2. DCO 更常见于使用自膨胀式瓣膜的患者;

  3. 根据 DCO 发生的时间,可大致分为 2 类:第 1 类发生于术后数小时至数天,第 2 类发生于术后数月至数年。

临床医师应该警惕 TAVR 术后迟发冠脉阻塞的风险,怀疑冠脉阻塞时应考虑行冠脉造影明确诊断。

参考文献:

Jabbour R J,Tanaka A, Finkelstein A, et al. Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 71(14):1513.

文章转载自微信公众号浙二医院心脏瓣膜团队

编辑: 朱卿

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