迟发冠脉阻塞（Delayed coronary obstruction，DCO）是相对少见的 TAVR 术后并发症。最近，发表在 JACC 上的一篇文章报道了一项针对 DCO 的回顾性研究。
研究者回顾了 2005 年 11 月至 2016 年 12 月来自北美、欧洲、中东共计 18 个中心的 TAVR 手术数据。在总计 17,092 例 TAVR 患者资料中，确诊了 38 例（0.22%）DCO。这里的 DCO 定义为：
患者在 TAVR 成功施行并稳定地离开手术室后，发生的左主干和/或右冠开口阻塞；
经血管造影、手术、尸检等检查明确冠脉堵塞诊断；
不仅仅与术前存在的冠心病或支架内狭窄病情进展相关。
统计发现，DCO 更多见于瓣中瓣（valve-in-valve）患者（0.89% vs 0.18%，p＜0.001）。自膨胀瓣膜与球囊扩张瓣膜相比，DCO 发生率更高（0.36% vs 0.11%，p＜0.01）。DCO 多见于 TAVR 术后 24 小时内（47.4%，n = 18），发生于术后 24 小时到术后 7 天内的有 6 例（15.8%），剩余 14 例（36.8%）发生于术后 60 天以后。DCO 最多见的临床表现为心脏骤停（31.6，n = 12），其次为 ST 段抬高性心肌梗死（23.7%，n = 9）。大多数 DCO 以左冠状动脉阻塞为表现（92.1%，n = 35）。多数发生了 DCO 的病例尝试了 PCI 干预（左主干 74.3%，右主干 60%），支架置入成功率为 68.8%。发生 DCO 的患者院内总死亡率为 50%（n = 19），DCO 发生在术后 7 日内的患者死亡率更高（62.5% vs 28.6%，p = 0.09）。
对于早期发生的 DCO（≤ 7 天），解剖结构、钙化程度、置入瓣膜的持续扩张、夹层或血肿进展都是可能的危险因素。对于晚期（>7 天）发生的 DCO，瓣膜支架的内皮化与血栓则是可能的原因。不论早期或者晚期 DCO，瓣中瓣手术（valve-in-valve）均是危险因素。
当然，该研究亦存在一定的局限性。由于冠脉阻塞需要通过冠脉造影、手术、尸检来证实，DCO 的真实发生率可能被低估。同时，不同中心对于 DCO 的报导亦可能存在选择偏移。
Take home message
DCO 是 TAVR 术后较少见的并发症，但 DCO 患者的院内死亡率高；
DCO 更常见于使用自膨胀式瓣膜的患者；
根据 DCO 发生的时间，可大致分为 2 类：第 1 类发生于术后数小时至数天，第 2 类发生于术后数月至数年。
临床医师应该警惕 TAVR 术后迟发冠脉阻塞的风险，怀疑冠脉阻塞时应考虑行冠脉造影明确诊断。
参考文献：
Jabbour R J,Tanaka A, Finkelstein A, et al. Delayed Coronary Obstruction After Transcatheter Aortic Valve Replacement[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 71(14):1513.
文章转载自微信公众号浙二医院心脏瓣膜团队
